ACC: обновленные рекомендации по назначению прямых пероральных антикоагулянтов

Методология и выборка

Научное заявление Американской коллегии кардиологов (ACC) основано на систематическом анализе рандомизированных клинических исследований и данных реальной клинической практики. Рекомендации охватывают пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), ишемической болезнью сердца (ИБС), клапанными пороками, венозной тромбоэмболией (ВТЭ), а также после транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) и ишемического инсульта. Критерии включения: взрослые пациенты с указанными состояниями; исключения — механические протезы клапанов, ревматический митральный стеноз, тяжелая дисфункция почек.

Ключевые результаты и статистика

• При ФП и клапанной патологии ПОАК показаны всем, кроме пациентов с ревматическим митральным стенозом и механическими клапанами (у последних варфарин эффективнее).
• После TAVI рутинное назначение ПОАК не рекомендуется при отсутствии иных показаний.
• При ИБС/заболевании периферических артерий высокого риска: ривароксабан 2,5 мг 2 р/сут + низкие дозы аспирина снижают риск инфаркта, инсульта и сердечно-сосудистой смерти.
• При ВТЭ апиксабан предпочтительнее ривароксабана (меньше частота массивных кровотечений). Дозы: нагрузочная и поддерживающая — различные.
• Продление антикоагуляции (>6 мес) при идиопатической/рецидивирующей ВТЭ: апиксабан 2,5 мг или 5 мг 2 р/сут (эффективность сопоставима, меньшая доза снижает риск кровотечений) либо ривароксабан 10 мг 1 р/сут, дабигатран 150 мг 2 р/сут. Данных по снижению дозы дабигатрана нет; эдоксабан эффективен по данным реальной практики.
• При остром ишемическом инсульте на фоне ФП начало ПОАК в течение 4 дней снижает риск неблагоприятного исхода (повторный инсульт, внутримозговое кровоизлияние, неклассифицированный инсульт) в 30-дневный период. Исключения: чрезвычайно тяжелый инсульт, массивная геморрагическая трансформация, эндокардит.
• Возобновление ПОАК после внутримозгового кровоизлияния: большинству пациентов показана отсрочка 4–8 недель; снижается риск ишемических событий, но повышается риск повторного кровоизлияния без влияния на раннюю смертность. Долгосрочная польза неопределена.

Практическая тактика для врача

• Пациентам с ФП и клапанной патологией (кроме ревматического митрального стеноза и механических клапанов) — ПОАК как препараты выбора.
• При ВТЭ предпочтительнее апиксабан (2,5 мг или 5 мг 2 р/сут для продления) ввиду более низкого риска кровотечений относительно ривароксабана.
• Продление антикоагуляции >6 мес рассматривать при идиопатической/рецидивирующей ВТЭ; дозу апиксабана 2,5 мг можно использовать при сопоставимой эффективности с 5 мг.
• После ишемического инсульта на фоне ФП при отсутствии противопоказаний начинать ПОАК через 4 дня.
• После внутримозгового кровоизлияния у пациентов с ФП возобновлять ПОАК через 4–8 недель при стабильном состоянии, регулярно переоценивая риск кровотечения.