Определение и общие сведения
Опухоль — избыточная ненормальная масса ткани, которая возникает в результате чрезмерного неконтролируемого клеточного роста, сохраняющегося даже после прекращения влияния факторов, вызвавших этот рост (R.Willis) [35].
Доброкачественная опухоль — это новообразование, характеризующееся медленным ростом, отсутствием метастазирования и рецидивирования после полного удаления, клетки с высокой степенью дифференцировки и нечувствительны к лучевому воздействию [35,37].
В документе указано, что в связи с большим количеством видов доброкачественных образований локализации головы и шеи этиология и патогенез могут быть достаточно разнообразными, в некоторых случаях не до конца изученными [1].
При доброкачественных опухолях патогенез заболевания основан на нарушении механизмов контроля деления и роста клеток, а также механизмов апоптоза. Также существует несколько предрасполагающих факторов, которые значительно увеличивают риск развития этого заболевания: механическая или термическая травма, вирусы, эндокринные нарушения [2,3].
Опухолеподобные образования и пороки развития могут формироваться вследствие нарушения нормального формирования I и II жаберных дуг и щелей, глоточных карманов и других отделов жаберного аппарата или сложного нарушения эмбриогенеза сосудистой или лимфатической системы [4].
Коды МКБ-10, указанные в документе
- D10 — Доброкачественное новообразование рта и глотки:
- D10.0 Доброкачественное новообразование губы
- D10.1 Доброкачественное новообразование языка
- D10.2 Доброкачественное новообразование дна полости рта
- D10.3 Доброкачественное новообразование других и неуточненных частей рта
- D11 Доброкачественное новообразование больших слюнных желез:
- D11.0 Доброкачественное новообразование околоушной слюнной железы
- D11.7 Доброкачественное новообразование других больших слюнных желез
- D11.9 Доброкачественное новообразование большой слюнной железы неуточненное
- D13.0 Доброкачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения
- D14.0 Доброкачественное новообразование среднего уха и органов дыхания
- D16.0 Доброкачественное новообразование костей и суставных хрящей
- D17.0 Доброкачественное новообразование жировой ткани кожи и подкожной клетчатки головы, лица и шеи
- D18 — Гемангиома и лимфангиома любой локализации:
- D18.0 Гемангиома любой локализации
- D18.1 Лимфангиома любой локализации
- D19.0 Доброкачественное новообразование мезотелиальной ткани
- D21.0 Другие доброкачественные новообразования соединительной и других мягких тканей
- D22.0 Меланоформный невус
- D23 — Другие доброкачественные новообразования кожи:
- D23.0 Другие доброкачественные новообразования кожи губы
- D23.1 Другие доброкачественные новообразования кожи века, включая спайку век
- D23.2 Другие доброкачественные новообразования кожи уха и наружного слухового прохода
- D23.3 Другие доброкачественные новообразования кожи других и неуточненных частей лица
- D23.4 Другие доброкачественные новообразования кожи волосистой части головы и шеи
- D36 — Доброкачественное новообразование других и неуточненных локализаций:
- D36.0 Доброкачественное новообразование лимфатических узлов
- D36.7 Доброкачественное новообразование других уточненных локализаций
Эпидемиология
По статистическим данным новообразования и опухолеподобные процессы полости рта и челюстно-лицевой области составляют около 20–25 % от опухолевых заболеваний других локализаций [36,37]. Доброкачественные новообразования и опухолеподобные образования слизистой оболочки полости рта составляют 26,6% от всех доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области. Среди доброкачественных опухолей слизистой оболочки полости рта наиболее часто встречается папиллома (41,3%) с частой локализацией на языке (35%), щеке (25%) [5,6]. Врожденные кисты и свищи встречаются сравнительно редко и составляют около 5 % всех новообразований лица и челюстей. Аномалия жаберных щелей наблюдается чаще тиреоглоссальной (соответственно 61 и 39 % случаев). Дермоидные кисты дна полости рта составляют 1,6–6,5% всех дермоидных кист и 23–34% кист головы и шеи [7].
Классификация и клиническая картина
Классификационные перечни, приведённые в документе
- Одонтогенные и связанные образования: амелобластома, одонтома, одонтогенная фиброма, эпулис, цементома, остеобластокластома.
- Слюнные железы: аденома, аденолимфома, смешанная опухоль, киста, мукоэпидермальная опухоль, ангиома, лимфангиома, липома, невринома, нейрофиброматоз.
- Слизистая оболочка полости рта: паппилома, фиброма, фиброматоз, миксома, гемангиома, лимфангиома, липома, нейрофиброма.
- Дополнительно указаны: остеома, хондрома, оссифицирующая фиброма; гемангиома, гемангиоэндотелиома, хондрома, миксома, нейрофиброма, нейрофиброматоз.
- Классификация ротоглотки (1974): плоскоклеточная папиллома, аденома, фиброма, липома, лейомиома, рабдомиома, хондрома, остеохондрома, гемангиома, лимфангиома (кавернозная, кистозная), доброкачественная гемангиоэндотелиома, доброкачественная гемангиоперицитома, нейрофиброма, невролеммома, пигментный и непигментный невус, миксома, зернистоклеточная опухоль, врожденная «миобластома», обычная бородавка, сосочковая гиперплазия, доброкачественные лимфоэпителиальные поражения.
- IV. Гистологическая классификация внеорганных опухолей шеи (Г.В. Фалилеев, 1970 г.), выделены только доброкачественные образования [38]: невринома (неврилеммома), нейрофиброма, ганглионеврома, менингиома, хемодектома каротидная, блуждающего нерва; фиброма, десмоид, липома, синовиома, гемангиома, лимфангиома, миома, лейомиома, рабдомиома, срединная киста шеи, боковая киста шеи, хордома, тимома, тератома и др.
- V. Международная классификация болезней № 10, 1997 г. ВОЗ, г. Женева [39]: плоскоклеточная папиллома, фиброма, дерматофиброма, липома, гемангиома, лимфангиома, синильная кератома, трихоэпителиома, пигментны невус, лейомиоама, ксантома, эпидермальная киста, келоид; плоскоклеточная папиллома, фиброма, неврилеммома (шванома), нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), гемангиома, липома, аденома малой слюнной железы, киста малой слюнной железы, киста подьязычной слюнной железы, трещина губ.
- VI. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), классификация опухолей головы и шеи. Текущая редакция, часть 4-го издания серии ВОЗ 2017 г. (выделены только доброкачественные образования) [11]: папилломы придаточных пазух различного типа, гамартома, плеоморфная аденома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома, лейомиома, гемангиома, шваннома, нейрофиброма, менингиома, амелобластома придаточных пазух, хондромезенхимальная гамартома, гематолимфоидные опухоли, волосатый полип, эктопическая аденома гипофиза, краниофарингиома, ангиофиброма носоглотки, гематолимфоидные опухоли, хордома; дисплазия эпителия полости рта, веррукозная лейкоплакия, папилломы, плоскоклеточная папиллома, кондилома, бородавка обыкновенная, мультифокальная гиперплазия эпителия, эпулис, эктомезенхимальная хондромиксоидная опухоль, гранулярно-клеточная опухоль, рабдомиома, лимфангиома, гемангиома, шваннома, нейрофиброма, бранхиогенные кисты, киста щитовидного протока, ранула, дермоидные и тератоидные кисты.
Клиническая картина
В связи с большим количеством видов доброкачественных образований головы и шеи жалобы могут быть разнообразными. Также жалобы могут зависеть от локализации опухоли и ее размеров.
При незначительных размерах долгое время заболевание может протекать бессимптомно. При поверхностном расположении образования пациент предъявляет жалобы на эстетический дефект, асимметрию лица или наличие самого образования.
Критерии диагностики
Критериями установки диагноза — доброкачественное образование головы и шеи — является выявление при помощи физикального и инструментального обследования, предпринятого в результате анализа жалоб пациента, наличие образования головы или шеи, исключение другой патологии со схожей клинической картиной, заключение гистологического исследования.
Ключевые диагностические маркеры и комментарии из текста: оценка скорости развития заболевания может говорить о возможном озлокачествлении образования. При развитии воспалительных осложнений с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани возможно появление общих воспалительных симптомов, что в дальнейшем затрудняет диагностику и предполагает изменение алгоритма лечения. При различных видах доброкачественных образований функциональные изменения могут быть патогномоничным признаком заболевания, например, один из признаков срединной кисты — ее смещение по средней линии при глотании.
Рекомендации по сбору анамнеза и физикальному обследованию
- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на доброкачественные образования головы и шеи в ходе сбора анамнеза собрать информацию о начале заболевания, появлении первичных симптомов, а также сроках увеличения образования, для разработки последовательности и объема диагностических и лечебных процедур [1,2,3,39,45]. УУР C / УДД 5.
- Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом доброкачественные образования головы и шеи выявление жалоб на боли в области патологии, а также нарушении функции, для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения [2,4,7]. УУР C / УДД 4.
- Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом доброкачественные образования головы и шеи выявить этиологические факторы возникновения заболевания, для возможного его устранения и снижения риска рецидивов [2,4,13]. УУР C / УДД 5.
- Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с доброкачественными образованиями головы и шеи, помимо обязательного визуального терапевтического осмотра (цвет кожных покровов, слизистых, роговиц; тургор кожи; измерение частоты сердцебиения; измерение частоты дыхания; пальпация при патологии брюшной стенки и т.п.), необходимо проводить осмотр самого образования и окружающих его тканей, что необходимо для дальнейшей постановки диагноза [4,5,6]. УУР C / УДД 4.
- Рекомендуется оценка функций органов, таких как глотание, движение глазного яблока, речь, слух, мимика, повороты головы, открывание рта для дальнейшего плана диагностики, лечения и объема оперативного вмешательства [20]. УУР C / УДД 5.
Лабораторные и инструментальные исследования
- Рекомендуется всем пациентам с доброкачественными образованиями головы и шеи перед началом лечения выполнять общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи, с исследованием уровня свободного и связанного билирубина в крови, определением активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови, определением протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определением международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), исследованием уровня фибриногена в крови с целью выявления факторов, которые могут повлиять на тактику лечения [13,53]. УУР C / УДД 4.
- Рекомендуется ультразвуковое исследование слюнных желез и/или ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона) для любого объемного образования головы и шеи, так же оценки регионарных лимфатических узлов, по результатам которого определяется дальнейшая тактика проведения диагностики и лечения [12,15,16,17]. УУР C / УДД 4. Комментарий: эффективность УЗИ в выявлении патологического образования шеи составила 70%–90 % [14].
- Рекомендуется при развитии сосудистых опухолей проводить дуплексное сканирование сосудов челюстно-лицевой области для определения объема и локализации образования, возможный сосудистый компонент [16,17]. УУР C / УДД 5.
- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии мягких тканей с контрастированием или компьютерной томографии мягких тканей с контрастированием для уточнения топической диагностики и определения точного соотношения этих изменений с окружающими тканями и сосудисто-нервным пучком при наличии образования, занимающего несколько анатомических областей или наличие полости [18,19,20]. УУР C / УДД 4. Комментарий: необходимо проведение данных диагностических исследований перед ТАБ, для профилактики изменения картины образования по отношению к другим анатомическим областям. На основании оценки гомогенности, структуры опухоли и характеристики ее контуров при МРТ в 90% случаев удается дифференцировать доброкачественный и злокачественный характер роста опухоли. Целесообразно использовать КТ-ангиографию при артериовенозных, при капиллярных и венозных формах поражениях значительного размера. Комбинация МРТ и МРА позволяет дифференцировать низкоскоростные и высокоскоростные сосудистые мальформации, а при обширных поражениях позволяет исключить или подтвердить заинтересованность внутричерепных структур.
- Рекомендуется проведение пункции мягких тканей под контролем ультразвукового исследования, пункции гнойного очага при заболеваниях, проходящих по МКБ-10 под кодами D10.3, D11, D17.0, D36, для проведения дифференциальной диагностики с различными видами патологий, определение методики оперативного вмешательства [21,55,56]. УУР B / УДД 2. Комментарий: по современным данным 80 % исследований являются успешными, однако цитологическое заключение об отсутствии опухоли нельзя рассматривать как окончательное, так как при ТАБ можно получить малый объем материала. В то же время заключение о наличии опухоли всегда нужно рассматривать как окончательное.
- Рекомендуется проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей, при малом размере в операционном периоде, при значительном в предоперационном периоде для разработки дальнейшей тактики лечения [22,23]. УУР C / УДД 5. Комментарий: патолого-анатомическое исследование включает макроскопическое изучение, морфологическое исследование тканей под микроскопом медицинским лабораторным световым с окрашиванием различными реактивами, включая гистохимические методы.
- Рекомендуется проведение для больных с боковыми, околоушными и срединными свищами компьютерно-томографической фистулографии при наличии технической возможности, для определения локализации, длины и топической диагностики свищевого хода [41,42]. УУР C / УДД 5.
Важное предупреждение: рекомендуется при подозрении на образование сосудистого характера в предоперационный период отказаться от патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей, в связи с риском кровотечения [22,23]. УУР C / УДД 5.