Определение и общие сведения
Туннельные синдромы (компрессионно-ишемические мононевропатии) — группа патологических состояний, вызванных компрессией ствола нерва или его воспалением, не связанных с прямым повреждением или тракцией. Документ описывает мононевропатии следующих нервов:
- Мононевропатия срединного нерва — патологическое состояние, вызванное компрессией ствола срединного нерва или его воспалением, несвязанное с прямым повреждением или тракцией.
- Мононевропатия локтевого нерва — поражение локтевого нерва в местах типичной компрессии, чаще всего на уровне локтя или запястья, проявляющееся сенсорными и моторными нарушениями в зоне иннервации.
- Мононевропатия лучевого нерва — поражение лучевого нерва и его основных ветвей (заднего межкостного нерва и поверхностной ветви), сопровождающееся парезом мышц, разгибающих предплечье, кисть и пальцы, а также нарушениями чувствительности.
- Мононевропатия подмышечного нерва — поражение ствола подмышечного нерва, клиническая картина складывается из чувствительных и двигательных нарушений в зоне иннервации.
- Мононевропатия мышечно-кожного нерва — компрессия самого мышечно-кожного нерва на уровне плеча, а также латерального кожного нерва предплечья на уровне локтевого сгиба.
- Мононевропатия ветвей плечевого сплетения — поражение ветвей, отходящих от надключичного или подключичного отделов плечевого сплетения.
- Мононевропатия межрёберных нервов — поражение одного или нескольких межрёберных нервов, основным проявлением которого является болевой синдром в грудной клетке.
- Мононевропатия седалищного нерва — поражение седалищного нерва с парезом мышц, разгибающих и сгибающих стопу, задней группы мышц бедра, нарушениями чувствительности.
- Мононевропатия малоберцового нерва (НМН) — поражение общего, глубокого или поверхностного малоберцового нерва, сопровождающееся парезом мышц разгибателей стопы и пальцев.
- Мононейропатия большеберцового нерва — компрессия ствола общего большеберцового нерва, заднего большеберцового нерва, подошвенных нервов и икроножного нерва. Отдельно рассматривается компрессионная нейропатия подошвенного нерва в межплюсневом промежутке (метатарзалгия Мортона).
- Мононевропатия бедренного нерва — компрессия ствола и ветвей бедренного нерва, сопровождающаяся чувствительными нарушениями и парезом иннервируемых мышц.
- Мононевропатия наружного кожного нерва бедра — поражение наружного кожного нерва бедра, сопровождающееся чувствительными нарушениями в области переднебоковой поверхности бедра.
Коды МКБ-10 в предоставленном тексте документа не приведены.
Классификация и клиническая картина
С учетом анатомических особенностей развитие компрессионно-ишемических невропатий срединного нерва и переднего межкостного нерва наиболее часто встречается на 4 уровнях:
- карпальный канал (синдром запястного канала),
- синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта),
- невропатия переднего межкостного нерва,
- компрессия срединного нерва под связкой Струзерса.
Синдром запястного канала (СЗК) — один из самых распространённых туннельных синдромов и мононевропатий, проявляющийся комплексом клинических расстройств (чувствительных, двигательных и трофических), обусловленных сдавлением, ущемлением срединного нерва в узком анатомическом пространстве (между тремя костными стенками и поперечной кистевой связкой).
Наиболее частые причины СЗК: профессиональные факторы (статическое напряжение в области лучезапястного сустава: пианисты, художники, программисты, теннисисты, лица, подвергающиеся локальной вибрации); гормональная перестройка (гипотиреоз, сахарный диабет, беременность); поражения суставно-связочного аппарата (ревматоидный артрит, системные заболевания, амилоидоз); инфекционные заболевания (туберкулез); травмы в области запястья, опухолевые и кистозные образования; повышение массы тела.
В педиатрической практике СЗК встречается редко. Большинство случаев у детей генетически обусловлены и могут быть связаны с лизосомальными болезнями накопления (мукополисахаридоз, муколипидоз), первичным семейным СЗК, наследственной невропатией со склонностью к параличам от сдавления (HNPP), наследственной остеодистрофией Олбрайта и акромикрической дисплазией. Другие причины: новообразования (фибролипоматозная гамартома, интраневральная периневриома или гемангиома срединного нерва), нарушения обмена веществ (псевдогипопаратиреоз), пороки развития (макродактилия) и идиопатические причины.
Синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта) — компрессионная невропатия срединного нерва на уровне предплечья одноименной мышцей. В 66% случаев возникает в результате диспропорции размеров головки медиального надмыщелка плечевой кости и локтевой головки венечного отростка локтевой кости. К развитию могут приводить быстрые повторяющиеся хватательные и пронационные движения, провоцирующие гипертрофию круглого пронатора, утяжеляющуюся фиброзом апоневроза двуглавой мышцы.
Невропатия переднего межкостного нерва — изолированное повреждение переднего межкостного нерва, наиболее частой причиной которого является невралгическая амиотрофия (воспалительная нейропатия).
Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва связкой Струзерса — поражение срединного нерва в проксимальном отделе в результате компрессии ствола нерва связкой, идущей от медиального надмыщелка до костной шпоры или супракондилярного отростка (апофиз). Из-за добавочного отростка срединный нерв смещается и натягивается, что делает его уязвимым к повреждению, чаще на фоне системного васкулита. У детей зарегистрированы единичные случаи, связанные с сопутствующей кальцификацией поверхностного сгибателя пальцев и наличием врожденной аномалии.
Невропатия локтевого нерва. Нерв формируется корешками С8-Th1, далее аксоны проходят в нижнем стволе и медиальном пучке плечевого сплетения. Наиболее частые места компрессии — область локтя и канал Гийона. Причинами компрессии на уровне локтя могут быть тракция нерва при длительном сгибании в локтевом суставе, травма, компрессия в кубитальном канале или позадинадмышелковой борозде, артрит локтевого сустава, синовит, ганглии. Иногда невропатия ассоциируется с подвывихом локтевого нерва (может протекать асимптомно). Предполагается ассоциация с курением; не выявлено зависимости с массой тела и употреблением алкоголя. На уровне запястья локтевой нерв делится на поверхностную чувствительную и глубокую двигательную ветви. Причинами компрессии в канале Гийона являются внешние (многократное травмирование запястья при работе с инструментами, езде на велосипеде) и внутренние (объемные образования, ганглии) факторы. В педиатрической практике чаще встречается подвывих локтевого нерва в подростковом и юношеском возрасте.
Невропатия лучевого нерва. Возможно ущемление поверхностной ветви нерва между сухожилиями плечелучевой мышцы и длинного лучевого разгибателя запястья, чему способствуют пронация кисти и ее локтевое сгибание (например, при длительной работе с компьютерной мышью). Возможно хроническое сдавление нерва после операции наложения артериовенозного шунта при гемодиализе.
Критерии диагностики
Общепринятых клинико-инструментальных критериев диагностики мононевропатий (срединного, локтевого, лучевого, подмышечного, мышечно-кожного нервов, ветвей плечевого сплетения, межрёберных, седалищного, малоберцового, большеберцового, бедренного, наружного кожного нерва бедра) не разработано. Диагноз ставится на основании характерных жалоб, анамнеза, данных физикального и инструментального обследования.
Диагностические опросники: для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использование визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г3, Г4). Для диагностики синдрома запястного канала предпочтительно использовать Бостонский опросник оценки тяжести состояния (Приложение Г1).
Рекомендации по сбору жалоб и анамнеза при синдроме запястного канала (УУР — C, УДД — 5):
- оценить жалобы на нарушение чувствительности (онемение и/или покалывание) в I–III пальцах, медиальной части IV пальца руки, длительностью не менее 1 месяца;
- боль в запястье, кисти и I–III пальцах рук;
- нарушение мелкой моторики: затруднение при застегивании пуговиц и захватывании мелких предметов, изменение почерка;
- уточнить характер жалоб с оценкой промежутка времени, когда они перешли от преходящих к постоянным.
Рекомендации по сбору жалоб при синдроме круглого пронатора (УУР — C, УДД — 4): оценить жалобы на боль в ладонной области предплечья.
Рекомендации по сбору жалоб при невропатии переднего межкостного нерва (УУР — C, УДД — 4): оценить жалобы на снижение мышечной силы в мышце длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя указательного пальца, а также боль в предплечье и локте.
Рекомендации по сбору жалоб при проксимальной компрессии срединного нерва под связкой Струзерса (УУР — C, УДД — 5): оценить жалобы на боль в предплечье, парестезию в области ладонной поверхности 1, 2 и 3 пальцев кисти.
Общие рекомендации по сбору анамнеза (УУР — C, УДД — 5): расспросить пациента о наличии любых медицинских проблем, болезней, травм в анамнезе и проанализировать его ежедневную деятельность, которая могла стать причиной симптомов. Уточнить длительность заболевания, порядок появления симптомов, наличие чувствительных и двигательных расстройств, при наличии болевого синдрома — степень тяжести и локализацию боли (УУР — C, УДД — 4). Уточнить связь между сгибанием руки в локте и усилением симптомов, а также другие провоцирующие факторы (использование костылей, физический труд с нагрузкой на кисти и руки, травмы в анамнезе, усиление симптомов во сне, курение, артроз локтевого сустава) (УУР — C, УДД — 4).
Рекомендации для оценки функции мышц, иннервируемых лучевым нервом (УУР — C, УДД — 5): получить данные о наличии затруднений при разгибании в локтевом суставе, разгибании кисти и пальцев. Для выявления болевого синдрома — получить данные о наличии болевого синдрома по ходу ствола лучевого нерва в области проекции лучевого канала или супинатора на предплечье. Для выявления чувствительных нарушений — получить данные о нарушениях чувствительности и невропатическом болевом синдроме в области задней поверхности плеча, задней поверхности предплечья, заднелатеральной поверхности кисти.
Рекомендации при подозрении на мононевропатию подмышечного нерва (УУР — C, УДД — 5): получить данные о наличии симптомов, связанных с нарушением функции подмышечного нерва (слабость дельтовидной мышцы, нарушения чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча, гипотрофия или атрофия дельтовидной мышцы); для оценки состояния тонких волокон — данные о наличии болевого синдрома в области иннервации подмышечного нерва.
Рекомендация при подозрении на синдром грушевидной мышцы (УУР — C, УДД — 5): выявить боль в ягодице, усиливающуюся в положении сидя.