Содержание · 4 раздела

Определение и общие сведения
Классификация и клиническая картина
Критерии диагностики
Схемы лечения и дозировки препаратов

Определение и общие сведения

Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия (ДПКР) — повреждение поясничных или первого крестцового корешков спинномозговых нервов (СМН) вследствие их компрессии компонентами межпозвонкового диска, которое проявляется болью и(или) чувствительными расстройствами в соответствующих дерматомах, слабостью в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах), снижением или утратой коленного или ахиллова рефлексов.

ДПКР длительностью до 4 недель расценивается как острая, в период с 5-ой по 12-ю неделю — как подострая, после 12 недель — как хроническая.

ДПКР вызвана протрузией или экструзией (грыжей) межпозвонкового диска. В формировании грыж дисков вносит вклад сочетание нарастающих с возрастом дегенеративных изменений структур позвоночника и особенностей строения соединительной ткани с физическими нагрузками (например, тяжелый физический труд, нефизиологические позы при работе, длительные статические нагрузки, резкие неподготовленные движения). В отношении возникновения первого эпизода радикулопатии отмечена важная роль тяжелой физической нагрузки, ожирения и курения.

Помимо грыжи диска, существуют и другие причины компрессии корешков при радикулопатии, например, гипертрофия желтой связки, формирование остеофитов, гипертрофия фасеточных суставов, фораминальный стеноз, спондилолистез. Поражение корешков может быть связано с новообразованиями, врожденными аномалиями, инфекцией, воспалительными заболеваниями, эндокринными и метаболическими расстройствами. Однако указанные причины, кроме дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, в совокупности составляют менее 1% случаев радикулопатии и в данных рекомендациях не рассматриваются.

Коды МКБ-10:

M51.1 — Поражения межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией.
G55.1* — Сдавления нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвонковых дисков (* не применяется в качестве самостоятельного шифра).

В патогенезе ДПКР, помимо компрессионно-ишемического поражения СМН, важную роль играют местные воспалительные и аутоиммунные реакции. Разрыв фиброзного кольца вызывает контакт пульпозного ядра с иммунной системой, которая воспринимает его как инородное тело, приводя к аутоиммунным реакциям с активацией В-лимфоцитов с продукцией аутоантител и цитотоксических Т-лимфоцитов, что вызывает сложный каскад иммунологических реакций с выделением большого количества цитокинов (ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, простагландина Е2 и ФНОα), поддерживающих воспаление и способствующих возникновению боли. Иммунологический механизм лежит и в основе естественного уменьшения грыжи диска с течением времени; резорбция фрагментов грыжи происходит в течение нескольких месяцев путем биохимической деградации соединительнотканных компонентов грыжи и фагоцитоза. Регресс воспалительных изменений опережает уменьшение размеров грыжи диска, боль и другие неврологические нарушения проходят раньше, чем отмечается регресс грыжи диска. Боль при ДПКР носит сочетанный характер — является одновременно и ноцицептивной и невропатической.

Распространенность ДПКР колеблется по разным данным от 1.6% до 13.4%, она преобладает в возрасте 45–64 лет, чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Среди пациентов с болью в спине, обратившихся к врачу общей практики, данный диагноз устанавливается в 2–11% случаев. Распространенность грыж дисков велика в популяции, в том числе без каких-либо симптомов, поэтому важна комплексная клинико-нейровизуализационная оценка состояния пациента.

Классификация и клиническая картина

Классификация по длительности

Острая ДПКР — до 4 недель.
Подострая ДПКР — в период после 4 и до 12 недель (с 5-ой по 12-ю неделю).
Хроническая ДПКР — после 12 недель.

Термины, связанные с грыжей межпозвонкового диска

Протрузия межпозвонкового диска — выпадение фрагментов диска, составляющее менее 25% окружности, при этом длина выпавшего фрагмента меньше ширины его основания. По классификации: билатеральный размер основания грыжевого фрагмента больше, чем билатеральный размер в области верхушки.
Экструзия межпозвонкового диска — выпадение фрагментов диска, при котором размер выпавшего фрагмента в любой плоскости превышает размер основания. По классификации: разрыв фиброзного кольца, билатеральный размер основания грыжевого фрагмента меньше, чем любой из размеров грыжевого фрагмента.
Секвестр — подтип экструзии, при котором выпавший фрагмент диска теряет связь с основанием. По классификации: грыжевой фрагмент располагается отдельно от диска.
Люмбоишиалгия (ишиас) — болевой синдром в поясничной области с иррадиацией в ногу. Под этим термином понимают прежде всего неспецифические скелетно-мышечные болевые синдромы, т.е. состояния, при которых источниками боли могут быть мышцы, суставы и связки, но не корешки спинномозговых нервов.

Клинические проявления

ДПКР часто возникает на фоне значительной физической нагрузки, например, подъема тяжести. Она часто усиливается при кашле, чихании, наклоне вперед и ослабевает в положении лёжа. Чаще (до 90% случаев) поражаются пятый поясничный и первый крестцовый корешки, реже — четвертый поясничный корешок, очень редко — верхние поясничные корешки. При поражении 5-го поясничного корешка или 1-го крестцового корешка боль обычно распространяется ниже колена в стопу и пальцы, при поражении 4-го корешка — по передней и наружной поверхности бедра.

Основные клинические проявления ДПКР:

Боль в нижней части спины с иррадиацией в ногу.
Чувствительные расстройства в соответствующих дерматомах.
Слабость в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах).
Снижение или отсутствие коленного либо ахиллова рефлексов.
Положительные симптомы натяжения корешков.

Клинические проявления поражения корешков на различных уровнях представлены в приложении Г1. В типичном случае преобладает невропатический болевой синдром, он характеризуется наличием интенсивных острых простреливающих, реже — жгучих болей, парестезий и других сенсорных нарушений, с распространением боли в дистальную зону дерматома.

Течение ДПКР — благоприятное, примерно у половины пациентов состояние улучшается в течение 4–12 недель; у большинства (55–70%) пациентов симптомы постепенно исчезают в течение года. Спонтанный частичный регресс секвестрированной грыжи диска наблюдается в 96% случаев, экструзии — в 70%, протрузии диска — в 41%, полный регресс секвестрированной грыжи — почти в половине (43%) наблюдений. По данным повторных МРТ исследований в течение года отмечается более чем двукратное уменьшение размера примерно 60–70% грыж межпозвонкового диска.

Критерии диагностики

Клинические критерии и триада диагноза

Диагностика ДПКР показана всем пациентам при подозрении на её наличие. Диагноз ДПКР устанавливается на основании сбора жалоб и уточнения анамнеза заболевания; краткого соматического обследования с целью исключения «специфических причин»; неврологического обследования (распространенность боли и гипестезии, изменения рефлексов, наличие мышечных атрофий, парезов в конечности; имеют важное значение результаты нейродинамических тестов). Результаты нейровизуализационных исследований не имеют самостоятельного значения в диагностике и должны быть соотнесены с клинической картиной заболевания.

Постановка диагноза ДПКР рекомендуется на основании триады:

По данным жалоб, анамнеза и обследования не выявлено признаков, настораживающих в отношении специфических причин боли в спине.
При клиническом обследовании с оценкой неврологического статуса выявлены признаки ДПКР, положительные тесты натяжения.
Результаты нейровизуализации (при их наличии) имеют прямую корреляцию с клинической картиной (локализация грыжи диска соотносится с зонами иррадиации боли и распределения чувствительных расстройств, слабостью в «индикаторных» мышцах, выпадением соответствующих рефлексов).

УДД — 5, УУР — C.

Симптомы опасности («красные флажки»)

При сборе жалоб и анамнеза у пациентов с подозрением на ДПКР рекомендуется использование краткого опросника на выявление признаков так называемых «специфических» причин заболевания с целью выбора дальнейшей тактики ведения больного (УДД — 5, УУР — C).

Категория	Симптомы опасности
Возраст	Моложе 18 лет и старше 50 лет.
Анамнез	Наличие недавней травмы спины; наличие злокачественного новообразования (даже в случае радикального удаления опухоли); длительное использование глюкокортикоидов (ГК); наркомания; ВИЧ-инфекция; иммунодепрессивное состояние; периодически возникающее плохое самочувствие; необъяснимая потеря веса.
Характер и локализация боли	Постоянно прогрессирующая боль, которая не облегчается в покое («немеханическая» боль); боль в грудной клетке; необычная локализация боли: в промежности, прямой кишке, животе, влагалище; связь боли с дефекацией, мочеиспусканием, половым актом.

При наличии у пациента с подозрением на ДПКР симптомов опасности («красные флажки») рекомендуется дополнительное обследование пациента (соматическое и неврологическое обследование, нейровизуализация) (УДД — 5, УУР — С) с целью поиска специфических причин заболевания.

Некоторые симптомы опасности, их возможные причины и рекомендуемая врачебная тактика

Симптомы опасности	Возможные причины боли	Врачебная тактика
Злокачественное новообразование в анамнезе; необъяснимая потеря массы тела; возраст старше 50 лет; появление или усиление боли в покое, в ночное время	Злокачественное новообразование	МРТ или КТ позвоночника (один отдел), в части случаев — сцинтиграфия костей всего тела, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) костей, совмещенная с КТ всего тела, консультация врача-онколога
Лихорадка, недавно перенесенное инфекционное заболевание, парентеральное употребление наркотиков	Инфекционное поражение позвонков или дисков	Рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника, рентгенография позвоночника с функциональными пробами, МРТ или КТ позвоночника (один отдел), консультация врача-фтизиатра, врача-инфекциониста
Тазовые расстройства, парезы конечностей, анестезия промежности	Синдром поражения корешков конского хвоста	МРТ или КТ позвоночника (один отдел), срочная консультация врача-нейрохирурга
Наличие признаков остеопороза, прием ГК, возраст старше 50 лет, недавняя травма спины	Компрессионный перелом позвоночника	Рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника, рентгенография позвоночника с функциональными пробами, МРТ или КТ позвоночника (один отдел), ультразвуковая денситометрия, рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника, консультация врача-ревматолога
Утренняя скованность, молодой возраст, пробуждение во второй половине ночи из-за боли, улучшение после физических упражнений на фоне приема НПВП	Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)	Рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника, рентгенография позвоночника с функциональными пробами, консультация врача-ревматолога
Наличие пульсирующего образования в брюшной полости	Аневризма брюшного отдела аорты	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

Обследование

Для оценки тяжести состояния и эффективности лечения пациентам с ДПКР рекомендуется оценка интенсивности боли, как на момент обращения, так и в динамике (УДД — 3, УУР — В). Для этого могут быть использованы стандартизированные шкалы: визуально-аналоговая шкала (ВАШ), числовая рейтинговая шкала (ЧРШ), вербальная ранговая шкала (ВРШ) (приложение Г2).
Соматическое обследование пациентов с подозрением на ДПКР рекомендуется с целью исключения специфических причин боли в спине; оно направлено на обнаружение признаков переломов позвоночника, злокачественных новообразований, инфекционных процессов и других соматических заболеваний, которые могут проявляться болью в спине, и включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию живота и лимфатических узлов (УДД — 5, УУР — С).
Для клинической оценки рекомендуется комплексное обследование, включающее анализ локализации и характера боли, выявление парезов и расстройств чувствительности, оценка коленного или ахиллова рефлексов, исследование симптомов натяжения (тест поднятой ноги в положении сидя или лёжа, прямой и перекрестный симптомы Ласега), а также исключение специфических причин боли (УДД — 5, УУР — С).
Для оценки выраженности нарушенных функций, динамики заболевания и эффективности проводимого лечения при ДПКР рекомендуется использование вопросников Освестри или Роланда-Морриса (приложение Г5 и Г6) (УДД — 3, УУР — В).

Нейровизуализация

Пациентам с проявлениями ДПКР рекомендуется магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел) при наличии симптомов опасности («красных флажков») (УДД — 5, УУР — С), так как МРТ позволяет исключить специфические причины боли (опухоль, перелом и другие) и другие неврологические заболевания.
Если МРТ противопоказана, рекомендуется компьютерная томография позвоночника (один отдел), КТ-миелография (компьютерная томография позвоночника с внутривенным контрастированием (один отдел)) с целью исключения специфического заболевания (УДД — 5, УУР — С).
Экстренное проведение МРТ или КТ позвоночника (один отдел), КТ позвоночника с внутривенным контрастированием (один отдел) рекомендуется при обнаружении синдрома поражения конского хвоста (нарушения функции тазовых органов, утрата чувствительности в промежности, прогрессирующий парез обеих ног) с целью определения дальнейшей тактики лечения (УДД — 5, УУР — С).
При отсутствии симптомов опасности («красных флажков») и типичной клинической картине, проведение МР или КТ томографии (один отдел) или рентгенографии поясничного и крестцового отдела позвоночника в течение первых 4-х недель не рекомендуется (УДД — 2, УУР — А), потому что нет доказательств необходимости раннего (до 4-х недель) проведения визуализации позвоночника. Проведение МРТ, КТ и рентгенографии не улучшает исход заболевания у пациентов с ДПКР.
Если в течение 4–6 недель не наблюдается улучшения состояния (регресса боли и других неврологических нарушений), то рекомендуется проведение МР или КТ томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника (один отдел), для исключения специфической причины заболевания и для направления на консультацию к врачу-нейрохирургу, если обнаруживается клинически значимая грыжа диска (УДД — 5, УУР — С).
Выполнение МР или КТ томографии позвоночника (один отдел) рекомендуется в ранние сроки (в течение 4-х недель), если: 1) у пациента нарастают неврологические нарушения или сохраняется сильная боль на фоне терапии, с целью исключения специфического заболевания; 2) планируется эпидуральное введение ГК и местных анестетиков, с целью определения размера и локализации грыжи диска, уровня вмешательства (УДД — 5, УУР — С).

Поскольку МРТ не связана с лучевой нагрузкой и информативна в выявлении грыжи дисков, ее использование предпочтительнее, чем КТ и КТ-миелографии. При назначении КТ и КТ-миелографии следует учитывать лучевую нагрузку.

Лабораторные исследования

При ДПКР не бывает изменений, связанных с этим состоянием, в общем (клиническом) анализе крови, анализе крови биохимическом общетерапевтическом, общем (клиническом) анализе мочи, а также при других лабораторных исследованиях. При ДПКР не рекомендованы лабораторные исследования, если нет признаков специфической причины БНЧС (перелом позвоночника, инфекционное, системное воспалительное, онкологическое или другое заболевание) (УДД — 5, УУР — С).

Дифференциальная диагностика

В некоторых случаях сходные с ДПКР проявления наблюдаются при фораминальном (латеральном поясничном) стенозе, вызванном кистой или другими причинами компрессии поясничных СМН, или синдроме грушевидной мышцы с компрессией седалищного нерва. Синдром грушевидной мышцы определяется на основании её пальпации, регресса боли и других симптомов после введения местных анестетиков в мышцу; фораминальный стеноз — на основании клинических данных и МРТ.

Схемы лечения и дозировки препаратов

В каждом из случаев острой ДПКР следует определиться, какую тактику лечения предпочесть: оперативные или консервативные методы. Экстренное хирургическое лечение рекомендуется только в случае наличия абсолютных показаний (см. раздел хирургическое лечение). Во всех остальных случаях следует оценить динамику изменений в период от 6 до 12 недель заболевания, и только потом решать вопрос о целесообразности оперативного вмешательства. Консервативное лечение ДПКР предполагает комплексный подход, включающий фармакотерапию, нелекарственные методы воздействия и в ряде случаев (в основном в остром и подостром периоде) эпидуральные инъекции ГК.

Стандарт первого выбора при острой, подострой или обострении ДПКР: НПВП рекомендуются у пациентов с острой, подострой или обострением ДПКР (УДД — 1, УУР — А), так как они способны уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациентов.

Медикаментозное лечение

Препарат / Действующее вещество	Схема применения и дозировки	УУР / УДД
НПВП (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты); АТХ код: М01А**	Рекомендуются у пациентов с острой, подострой или обострением ДПКР. Рекомендуется назначать НПВП в эффективных дозах, на минимально необходимое число дней для того, чтобы снизить риск возникновения побочных эффектов. В тексте документа конкретные дозировки не приведены. Не установлено достоверного преимущества какого-либо одного НПВП перед другими в отношении облегчения боли в спине. Предпочтительнее использование пероральных форм НПВП, поскольку парентеральное применение не имеет преимуществ в отношении эффективности, но существенно уступает в безопасности. При острой высокоинтенсивной боли возможно кратковременное использование комбинированного препарата, содержащего диклофенак + орфенадрин. НПВП не комбинируют друг с другом, не применяют длительно (желательно ограничиться 10–14 днями лечения). У пациентов с риском осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП с минимальным риском таких осложнений (мелоксикам, нимесулид, ацеклофенак и коксибы (M01AH) (целекоксиб, эторикоксиб), в низких дозах и непродолжительное время и(или) рассмотреть возможность гастропротекции для профилактики таких осложнений.	УДД — 1, УУР — А
Противоэпилептические препараты (АТХ код: N03AX; габапентин, прегабалин**)	Рекомендуются для уменьшения боли при ДПКР, учитывая их положительный эффект при невропатической боли. В ряде исследований показано преимущество габапентина и прегабалина** перед плацебо при острой и хронической ДПКР. Однако по данным систематического обзора не отмечено эффективности противоэпилептических препаратов при этом заболевании. В тексте документа дозировки не приведены.	УДД — 2, УУР — В
Антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: амитриптилин**, АТХ код: N06AА; дулоксетин, АТХ код: N06AX21)	Рекомендуются у пациентов с хронической ДПКР, потому что они оказывают анальгетическое действие при хронической боли в спине. Прием антидепрессантов наиболее обоснован при выявлении сопутствующего депрессивного расстройства. Применение антидепрессантов (дулоксетина и неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов) остается одним из возможных методов лечения хронической неспецифической боли в спине в комбинации с лечебной физкультурой. В тоже время, эксперты ряда стран не рекомендуют антидепрессанты при ДПКР. В тексте документа дозировки не приведены.	УДД — 2, УУР — А
Витамины группы В (Витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и/или B12, АТХ код: A11DB)	Рекомендуется при острой ДПКР в комбинации с НПВП для уменьшения боли, потому добавление витаминов группы В к НПВП может оказать дополнительное обезболивающее действие. Витамины группы В используются в нашей стране при ДПКР, в инструкции по медицинскому применению имеется соответствующее показание (радикулопатия, корешковые синдромы). В тексте документа дозировки не приведены.	УДД — 2, УУР — В
Миорелаксанты центрального действия (АТХ код: M03BX; толперизон, тизанидин**, циклобензаприн)	Рекомендуются при ДПКР, если имеются дополнительные скелетно-мышечные причины боли, при которых они доказано эффективны. В настоящее время не установлено преимущества какого-либо одного миорелаксанта перед другими в отношении уменьшения боли в спине. Миорелаксанты не комбинируют друг с другом. Следует учитывать возможный седативный эффект миорелаксантов. В тексте документа дозировки не приведены.	УДД — 1, УУР — В
Глюкокортикоиды (АТХ код: H02AB)** внутрь, внутримышечно или внутривенно	Не рекомендуются при ДПКР, потому что они лишь кратковременно снижают боль и могут вызвать серьезные нежелательные явления. В тексте документа дозировки не приведены.	УДД — 1, УУР — А
Парацетамол** (другие анальгетики и антипиретики, АТХ код: N02B)	Не рекомендуется в качестве самостоятельного средства лечения при ДПКР, потому что нет убедительных доказательств его эффективности при болях в спине. В тексте документа дозировки не приведены.	УДД — 1, УУР — А
Опиоиды (например, трамадол, тапентадол)	Ряд опиоидов, например, трамадол, тапентадол, рекомендуются для купирования непереносимой высокоинтенсивной боли при невозможности это сделать другим способом. Отмечено, что их эффект кратковременен, возможны серьезные нежелательные явления и лекарственная зависимость. В тексте документа дозировки не приведены.	УДД — 1, УУР — В

Предупреждения по НПВП: НПВП не комбинируют друг с другом, не применяют длительно (желательно ограничиться 10–14 днями лечения), что существенно снижает риск развития осложнений со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой и других систем. НПВП противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, индивидуальной непереносимости, беременности, выраженной сердечной недостаточности. При выборе конкретного НПВП необходимо свериться с инструкцией по медицинскому применению на предмет наличия соответствующего показания и отсутствия противопоказаний.

Предупреждения по глюкокортикоидам: ГК внутрь, внутримышечно или внутривенно не рекомендуются при ДПКР, потому что они лишь кратковременно снижают боль и могут вызвать серьезные нежелательные явления.

Нелекарственные методы лечения

Информирование пациента о доброкачественном характере заболевания, вероятности постепенного улучшения в течение 4–6 недель, возможности самопроизвольного регресса грыжи диска, целесообразности сохранять переносимую физическую, социальную и профессиональную активность и избегать длительного постельного режима (УДД — 2, УУР — В), потому что это улучшает естественное течение заболевания.
В тех случаях, когда пациенты вследствие интенсивной боли вынуждены соблюдать постельный режим, его продолжительность не должна превышать 3–5 дней. Более длительный постельный режим ухудшает течение заболевания. Целесообразно разъяснить пациенту, что он может соблюдать непродолжительный постельный режим при интенсивной боли, но это — способ уменьшить боль, а не метод лечения.
Лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы рекомендуется пациентам с ДПКР при ослаблении боли (УДД — 1, УУР — А), потому что она способна уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациентов. Не отмечено преимуществ определенного типа упражнений, при её проведении необходим контроль специалиста, нагрузка должна быть адекватной состоянию пациента. Сохранение физической активности достоверно способствует выздоровлению, положительно влияет на общее состояние пациентов.
Мануальная терапия при заболеваниях периферической нервной системы рекомендуется пациентам с подострой и хронической ДПКР (УДД — 1, УУР — А), так как её проведение может уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациентов. При острой ДПКР проведение мануальной терапии связано с риском увеличения размеров грыжи по данным МРТ. Среди методов мануальной терапии наиболее безопасны мягкие мышечные техники, их применение должно учитывать состояние больного. Мануальная терапия может привести к усилению боли и ухудшению функций вследствие дополнительного воздействия на скелетно-мышечные структуры, но эти осложнения носят преходящий характер; серьезные осложнения (переломы, компрессия корешков конского хвоста, сосудистые осложнения) встречаются редко.
Психологические методы терапии, включающие когнитивно-поведенческую терапию и терапию осознанности («mindfulness») (клинико-психологическая адаптация, клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая коррекция, клинико-психологический тренинг), рекомендуются у пациентов с хронической ДПКР (УДД — 1, УУР — В), потому что они уменьшают боль и улучшают функциональное состояние пациентов с хронической болью в спине. Психологические методы лечения необходимо комбинировать с лечебной физкультурой.
Рефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы рекомендуется при хронической ДПКР (УДД — 1, УУР — А), потому что может уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациентов. Рефлексотерапия не ассоциируется с серьезными нежелательными явлениями. Экспертами некоторых стран рефлексотерапия не рекомендуется при ДПКР вследствие её недоказанной эффективности.
Массаж мышц поясницы и нижних конечностей (массаж нижней конечности медицинский, массаж нижней конечности и поясницы, массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника, массаж спины медицинский) рекомендуется у пациентов с хронической ДПКР (УДД — 1, УУР — А), в некоторых исследованиях отмечено снижение интенсивности боли после массажа. Однако не рекомендуется экспертами различных стран при ведении пациентов с ДПКР вследствие отсутствия достаточных доказательств его эффективности.
Различные методы физиотерапевтического лечения. В некоторых исследованиях отмечена эффективность воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем при хронической ДПКР, этот метод рекомендуется в рамках комбинированной терапии с целью снижения интенсивности боли и улучшения нарушенных функций (УДД — 2, УУР — В).
Вытяжение (скелетное, подводное, тракционное вытяжение позвоночника) не рекомендуется при ДПКР (УДД — 1, УУР — А), так как не получено доказательств его эффективности.
Ношение корсетов, бандажей, поясов и других специальных ортопедических приспособлений, фиксирующих пояснично-крестцовый отдел позвоночника, не рекомендуется пациентам с ДПКР (УДД — 5, УУР — С), так как эти методы не облегчают боль и не улучшают функциональную активность пациентов. Ношение корсетов, бандажей, поясов и других специальных приспособлений рекомендуется в случае наличия показаний к ортопедической коррекции, независимо от наличия ДПКР.

Эпидуральное введение глюкокортикоидов

Эпидуральное введение ГК рекомендуется при подострой ДПКР (УДД — 1, УУР — А), потому что оно может привести к снижению боли и улучшению функциональной активности пациентов. Эпидуральное введение ГК целесообразно при значительной интенсивности боли и в ранние сроки заболевания. Выявленные нежелательные эффекты ГК при эпидуральном введении минимальны или отсутствуют. Возможны различные методы введения ГК (каудальный, трансфораминальный, интраламинарный). Эпидуральное введение ГК целесообразно под рентгеновским или ультразвуковым контролем, который повышает точность процедуры. Эпидуральное введение ГК дозы следует проводить не более чем на уровне двух нервных корешков во время одной процедуры и не чаще 4-х раз в год.

Процедура эпидурального введения ГК должна проводиться специалистом, прошедшим профессиональную подготовку и владеющим соответствующими навыками, и выполняться в условиях кабинета, оборудованного для проведения эпидурального введения ГК и имеющего все необходимое для оказания неотложной помощи в случае развития возможных осложнений. Эффективность эпидурального введения ГК при ДПКР определяется не типом грыж, а степенью корешковой компрессии. Эта манипуляция менее эффективна при значительных степенях компрессии корешковых структур.

Хирургическое лечение

Дискэктомия с использованием микрохирургической техники открытая или малоинвазивная (эндоскопическая) рекомендуется пациентам с ДПКР, если в течение 6–12 недель нет эффекта от консервативной терапии (УДД — 2, УУР — А), потому что доказано её преимущество в отношении снижения боли и улучшения функциональной активности пациентов в сравнении с продолжением консервативного лечения.
Экстренное хирургическое лечение рекомендуется в ранние сроки (первые дни заболевания) при наличии синдрома поражения корешков конского хвоста (нарушение функции тазовых органов, онемение в промежности, слабость в стопах) (УДД — 2, УУР — В), потому что оно снижает боль и предупреждает инвалидность.
Дискэктомия с использованием микрохирургической техники реже, чем другие спинальные операции, приводит к летальному исходу (менее 1 случая на 1000 операций), вызывает появление или нарастание неврологического дефицита (1–3%), сопровождается раневыми осложнениями (1–2%). Частота повторных операций может достигать 10%.
Результаты хирургического лечения хуже, если при ДПКР имеются проявления депрессии, психосоциального дистресса. Не доказано, что хирургическое лечение эффективнее, чем консервативная терапия, в отношении уменьшения боли и повышения функциональной активности в отдаленном периоде (1–4 года) со времени начала заболевания.

Для медицинских специалистов

Лечение и дозировки открываются после входа

В разделе 8 препаратов со схемами и дозировками

Схемы лечения и дозировки препаратов

Войти или зарегистрироваться по почте

Бесплатно. Авторизуясь, вы подтверждаете, что являетесь медицинским специалистом или студентом медицинского вуза, и принимаете условия оферты и политику обработки ПДн.

Источник. Клинические рекомендации Минздрава РФ в изложении редакции AVOмедик. Обзор не заменяет сам документ, инструкции к препаратам и клиническое суждение врача. Перед назначением сверяйтесь с актуальной редакцией на cr.minzdrav.gov.ru.