Содержание · 4 раздела

Определение и общие сведения
Классификация и клиническая картина
Критерии диагностики
Схемы лечения и дозировки препаратов

Определение и общие сведения

Документ посвящён орофациальной боли. В предоставленном тексте упоминаются поражения тройничного и лицевого нервов, а также тригеминальные автономные вегетативные цефалгии. Конкретный код МКБ-10 в тексте не указан; упоминается Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, а также МКГБ-3 / ICHD-3.

Основные термины

Тригеминальная невралгия (ТН) – заболевание, характеризующееся возникновением односторонних повторяющихся кратковременных приступов боли, по семиологии соответствующих ударам электрического тока, внезапно возникающих и прекращающихся, с чёткой провокацией безболевыми раздражителями, ограниченными одной или несколькими ветвями тройничного нерва.
Нейроваскулярный конфликт (НВК) – ситуация взаимодействия нерва и сосуда, при которой на уязвимый участок нервного корешка оказывает воздействие рядом проходящий с ним сосуд.
Аллодиния – возникновение болевого ощущения при воздействии неболевых раздражителей, которые могут быть контактными (тактильная/механическая или температурная аллодиния), вызванными движением (двигательная (кинезиогенная) аллодиния).
Анестезия – полное нарушение отдельных или нескольких видов чувствительности (тактильной, температурной, проприоцептивной, вибрационной).
Анестезия долороза – боль, ощущаемая в области анестезии.
Гипералгезия – повышенная чувствительность к болевым стимулам: интенсивная боль при лёгком ноцицептивном раздражении зоны иннервации повреждённого участка нервной системы (первичная гипералгезия) либо соседних и даже отдалённых зон (вторичная гипералгезия).
Гиперестезия – повышенная чувствительность к различным стимулам (тактильным, тепловым, холодовым), не адекватная вызвавшему их раздражителю.
Гиперпатия – усиленное или изменённое ощущение с эмоционально неприятным оттенком, которое может продолжаться после прекращения нанесения болевого, тактильного или температурного раздражения. При этом порог чувствительности может быть повышен.
Гипестезия – частичное нарушение отдельных или нескольких видов чувствительности (тактильной, температурной, проприоцептивной, вибрационной).
Дизестезия – патологическое неприятное ощущение, которое может возникать спонтанно или быть спровоцированным.
Парестезия – спонтанное или вызванное лёгким тактильным, термическим раздражением, движением ощущение в виде покалывания, ползания мурашек, сдавливания, стягивания в каком-либо участке тела.
Прозопалгия – боль в половине лица.
Amaurosis fugax – транзиторная монокулярная слепота.
Нейропатия (невропатия) лицевого нерва (НЛН) – поражение лицевого нерва, характеризующееся остро развившейся или постепенно нарастающей асимметрией лица за счёт односторонней слабости мимических мышц, ограничением закрытия глаза, а также в зависимости от уровня поражения такими симптомами, как сухость глаза или слезотечение, нарушение вкуса, слуха по типу гиперакузии; в более поздние сроки могут развиваться повышение тонуса мышц здоровой или поражённой стороны лица, синкинезии до формирования постпаралитического гемиспазма.
Паралич Белла – идиопатическая форма НЛН.
Прозопарез – снижение силы мышц на половине лица.
Прозоплегия – отсутствие движений в мышцах половины лица.
Гемифациальный спазм (ГФС) – поражение лицевого нерва, характеризующееся хроническими пароксизмальными безболезненными непроизвольными односторонними тоническими или клоническими сокращениями группы мышц лица, в том числе в покое и ночное время.
Лицевая миокимия – поражение лицевого нерва, характеризующееся спонтанными периодически возникающими и длящимися от нескольких секунд до нескольких часов, реже – до нескольких недель, односторонними самоограничивающимися, низкоамплитудными, пульсирующими подёргиваниями в одной из мышц лица (чаще – нижняя порция пальпебральной части круговой мышцы глаза), которые более очевидны для пациента, чем для окружающих, могут усиливаться при произвольных движениях, но не инициируются ими.
Стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) – метод функциональной диагностики, оценивающий наличие и степень выраженности поражения периферического нерва.
Амплитуда М-волна – один из показателей ЭНМГ, косвенно характеризующий количество фасцикул в стволе двигательного нерва, которые способны к проведению нервного импульса.
Игольчатая электромиография (ЭМГ) – метод функциональной диагностики, оценивающий биоэлектрическую активность мышцы с помощью биполярного концентрического игольчатого электрода в покое или при произвольном сокращении.
Потенциал двигательной единицы (ПДЕ) – один из показателей ЭМГ, характеризующий электрическую активность мышц при её сокращении.

Классификация и клиническая картина

Поражения тройничного нерва

Все поражения тройничного нерва можно разделить на четыре блока (рисунок 1). В тексте также описаны следующие состояния и группы:

Тригеминальная невралгия (ТН) – может развиваться без видимых причин или быть следствием другого диагностированного расстройства. Может присутствовать сопутствующая непрерывная боль умеренной интенсивности в пределах распространения соответствующей ветви (ветвей) тройничного нерва.
Персистирующая атипичная (идиопатическая) лицевая боль включает состояния (рисунок 2).
Персистирующая идиопатическая лицевая боль (ПИЛБ) (ранее классифицировалась как «атипичная одонталгия», «атипичная лицевая боль») – постоянная боль в области лица с различной клинической картиной, повторяющаяся ежедневно в течение более 2 часов в день на протяжении более 3 месяцев в отсутствие клинически выраженных неврологических нарушений или предшествующей причины.
Определяют два типа: персистирующая идиопатическая лицевая боль и персистирующая идиопатическая дентоальвеолярная боль. В обоих случаях боль носит постоянный характер, но с возможными периодическими обострениями.
Миофасциальная орофациальная боль, связанная с мышечным спазмом (МОБСМС) – боль, вызванная внезапным, непроизвольным, обратимым тоническим сокращением мышцы. Такой спазм может возникать в любой мышце, участвующей в жевании. Возможно остро развившееся нарушение прикуса.
Синдром пылающего рта (СПР) – жжение или дизестезия в полости рта, повторяющиеся ежедневно в течение более 2 часов в день на протяжении более 3 месяцев без клинически выраженных признаков основного заболевания.
Нейропатическая боль – боль, вызванная заболеванием или повреждением соматосенсорной нервной системы.
Тригеминальная нейропатическая боль – лицевая боль в области одной или более ветвей тройничного нерва, вызванная другим заболеванием и указывающая на повреждение нерва.
Также упоминаются: поражения тройничного нерва, поражение тройничного нерва неуточнённое.

Тригеминальные автономные вегетативные цефалгии (ТАЦ)

ТАЦ – группа заболеваний, относящихся к первичным головным болям. В соответствии с Международной классификацией головных болей 3-го пересмотра ICHD-3 выделяют следующие виды ТАЦ:

Кластерная головная боль (эпизодическая, хроническая).
Пароксизмальная гемикрания (эпизодическая, хроническая).
Коротко длящаяся односторонняя невралгическая головная боль с покраснением конъюнктивы и слезотечением, SUNCT-синдром (эпизодическая, хроническая).
Кратковременная односторонняя невралгическая головная боль с краниальными вегетативными симптомами, SUNA-синдром (эпизодическая, хроническая).
Гемикрания континуа (ремиттирующий подтип, неремиттирующий подтип).
Возможные тригеминальные автономные цефалгии (возможная кластерная головная боль, возможная пароксизмальная гемикрания).

Кластерная головная боль (КГБ) – вид ТАЦ, который характеризуется односторонними короткими атаками мучительной боли крайне высокой интенсивности, локализованной в области орбиты, подглазничной или височной области, обычно сопровождающимися вегетативными симптомами со стороны глаза и носа. Интенсивность кластерной головной боли настолько высока, что её также называют суицидальной головной болью.

Пароксизмальная гемикрания – строго односторонняя боль в области орбиты, подглазничной области, височной области или сочетание данных областей продолжительностью от 2 до 30 минут и возникающая несколько или много раз в день; атаки обычно сопровождаются вегетативными симптомами (инъекцией конъюнктивы глаза, слезотечением, заложенностью носа, ринореей, потливостью лба и лица, миозом, птозом и/или отёчностью век), купирующиеся приёмом индометацина.

SUNCT-синдром – в тексте описание обрывается: «это короткие».

Поражения лицевого нерва

Поражение лицевого нерва (периферический тип нарушения) характеризуется преимущественно двигательными нарушениями (рисунок 3). Выделяют 2 группы заболеваний – с симптомами выпадения (НЛН) и с симптомами раздражения (непроизвольные движения).

Уровни поражения лицевого нерва, упомянутые в тексте:

проход,
костный канал до отхождения большого каменистого нерва,
костный канал до отхождения стремянного нерва,
уровень выхода через шилососцевидное отверстие,
околоушная железа,
отдельные ветви, пронизывающие мимические мышцы.

Также упоминаются центральные механизмы: в отсутствии периферического стимула; узле; активности.

Критерии диагностики

Тригеминальная невралгия

Диагностика ТН основана на оценке данных клинической картины (Приложение Б1).

Важно: наличие нейроваскулярного конфликта по данным МРТ головного мозга не является основанием для диагноза классической ТН.

Атипичная лицевая боль

Диагностические критерии персистирующей идиопатической лицевой боли:

A. Боль в области лица, отвечающая критериям B и C.
B. Повторяется ежедневно более 2 часов в день на протяжении более 3 месяцев.
C. Боль имеет все следующие характеристики: 1) плохо локализована и не соответствует зоне иннервации периферического нерва; 2) тупая, ноющая или тянущая.
D. Клиническое или лучевое обследование не выявляет патологии, и местные причины были исключены.
E. Не соответствует другому диагнозу МКОБ или МКГБ-3.

Дополнительно описаны критерии:

A. Лицевая боль, отвечающая критериям: Персистирующая идиопатическая лицевая боль.
B. При качественном или количественном обследовании не выявляются соматосенсорные изменения.

И другой вариант:

A. Лицевая боль, отвечающая критериям: Персистирующая идиопатическая лицевая боль.
B. При качественном или количественном обследовании выявляются соматосенсорные изменения.

Комментарий: диагноз «персистирующая идиопатическая лицевая боль» подразумевает, что количественное сенсорное тестирование не проводилось. В случае его проведения должен быть определён один из двух подтипов: персистирующая идиопатическая лицевая боль без соматосенсорных нарушений или персистирующая идиопатическая лицевая боль с соматосенсорными нарушениями.

Миофасциальная орофациальная боль, связанная с мышечным спазмом

Диагностические критерии орофациальной боли, связанной с мышечным спазмом:

A. Миофасциальная боль, отвечающая критериям: Вторичная миофасциальная орофациальная боль и критерию C ниже.
B. Диагностирован мышечный спазм в одной или нескольких мышцах, участвующих в жевании.
C. Минимум две из следующих характеристик, доказывающих причинно-следственную связь: 1) миофасциальная боль развивается в непосредственной тесной временной связи с началом спазма; 2) миофасциальная боль значительно усиливается параллельно с прогрессированием спазма; 3) миофасциальная боль значительно облегчается или прекращается параллельно с облегчением или разрешением спазма.
D. Не соответствует другому диагнозу МКОБ.

Диагностические критерии вторичной миофасциальной орофациальной боли:

A. Миофасциальная боль в любой жевательной мышце, отвечающая критериям C и D.
B. Диагностирована патология, которая может вызывать миофасциальные боли.
C. Миофасциальная боль соответствует обеим следующим характеристикам: 1) возникает в челюсти, виске, ухе и/или перед ухом, что соответствует обоим следующим критериям: a) подтверждается при осмотре в поражённых мышцах или сухожилиях; b) вызывается пальпацией поражённого сухожилия или мышцы и/или максимальным пассивным или активным открыванием рта; 2) изменяется за счёт движения нижней челюсти, функцией или парафункцией (например, скрежетание или стискивание зубов).
D. Прослеживается причинная связь с основным заболеванием.

Синдром пылающего рта

Диагностические критерии синдрома пылающего рта:

A. Боль в области рта, отвечающая критериям B и C.
B. Повторяется ежедневно более 2 часов в день на протяжении более 3 месяцев.
C. Боль имеет все следующие характеристики: 1) характер жжения; 2) ощущается поверхностно в слизистой оболочке полости рта.
D. Слизистая оболочка полости рта имеет нормальный вид, а локальные или системные причины были исключены.
E. Не соответствует другому диагнозу МКОБ или МКГБ-3.

Тригеминальная нейропатическая боль

Диагностика тригеминальной нейропатической боли основана на клинических проявлениях нейропатической боли, установлении факта повреждения тройничного нерва в анамнезе и при необходимости – лабораторном или инструментальном подтверждении.

В тексте приведены диагностические критерии отдельных форм:

Тригеминальная нейропатическая боль, связанная с Herpes zoster: A. Односторонняя лицевая боль в области одной или нескольких ветвей тройничного нерва, продолжительностью менее 3 месяцев. B. Один или несколько критериев: 1) герпетические высыпания расположены в области поражённого тройничного нерва; 2) вирус Varicella zoster был обнаружен в спинальной жидкости при помощи полимеразной цепной реакции; 3) положительный прямой иммунофлюоресцентный анализ на антиген вируса Varicella zoster или полимеразная цепная реакция на ДНК вируса Varicella zoster в клетках, полученных из основания повреждений. C. Не соответствует другому диагнозу МКОБ или МКГБ-3. Комментарий: в редких случаях боль протекает без герпетических высыпаний (zoster sine herpete). Диагноз в таких случаях подтверждается выделением ДНК вируса Varicella zoster при помощи полимеразной цепной реакции в цереброспинальной жидкости.
Тригеминальная постгерпетическая невралгия (ранее используемый термин – постгерпетическая тригеминальная невропатия): A. Односторонняя лицевая боль в области одной или более ветвей тройничного нерва, сохраняющаяся или повторяющаяся на протяжении более 3 месяцев, а также отвечающая критерию C. B. Инфекция Herpes zoster затронула те же ветви тройничного нерва. C. Боль имеет тесную временную взаимосвязь с инфекцией Herpes zoster. D. Не соответствует другому диагнозу МКОБ или МКГБ-3. Примечание: обычно боль развивается, пока сохраняются активные высыпания, но иногда и после их заживления. В таких случаях могут оставаться бледные или светло-фиолетовые рубцы как последствия герпетических высыпаний.
Посттравматическая тригеминальная нейропатическая боль (ранее используемые термины – анестезия долороза, болезненная посттравматическая тригеминальная нейропатия): A. Боль в области иннервации тройничного нерва, которая сохраняется или возникает периодически на протяжении более 3 месяцев и отвечает критериям C и D. B. Оба следующих критерия: 1) факт механического, термического, радиационного или химического повреждения тройничного нерва в анамнезе; 2) подтверждаемое диагностическими тестами поражение тройничного нерва, объясняющее боль. C. Боль возникла не позднее 6 месяцев после травмы нерва. D. Связана с соматосенсорными симптомами в той же области иннервации тройничного нерва. E. Не соответствует другому диагнозу МКОБ или МКГБ-3. Примечания: компрессии или другого поражения тройничного нерва, методы исследования нервной проводимости, вызванные потенциалы или данные биопсии кожи, подтверждающие уменьшение количества нервных окончаний, а также оценка роговичного рефлекса. Такие исследования имеют важное значение для определения причины боли, однако всегда должны оцениваться в совокупности с клиническими данными. Прямой травмой или ятрогенией на фоне стоматологического лечения: местных анестезирующих инъекций, лечения корневого канала, удаления зуба и других хирургических манипуляций в полости рта. Спустя более чем 3 месяца после воздействия. Гипестезия и/или гипалгезия и/или положительными (например, гипералгезия и/или аллодиния). Обратите внимание, что положительные соматосенсорные симптомы не являются специфичными для нейропатии. Наличие отрицательной или положительной соматосенсорной симптоматики в области боли служит достоверным признаком поражения тройничного нерва. Клиническое обследование дополняется лабораторными исследованиями, такими как количественное сенсорное тестирование. Комментарий: диагноз «Возможная посттравматическая тригеминальная нейропатическая боль» устанавливают на основании диагностических критериев для Посттравматической тригеминальной нейропатической боли без критерия В2.
Тригеминальная нейропатическая боль, связанная с другим нарушением: A. Боль в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, которая сохраняется или возникает периодически на протяжении 3 и более месяцев и соответствует критериям C и D. B. Диагностировано расстройство, способное вызвать такую тригеминальную нейропатическую боль, за исключением причин для посттравматической тригеминальной нейропатической боли и тригеминальной нейропатии, связанной с Herpes zoster. C. Боль развилась после начала предполагаемого расстройства или привела к его обнаружению. D. Наличие соматосенсорных симптомов в области боли. E. Не соответствует другому диагнозу МКОБ или МКГБ-3. Примечание: гипалгезия и/или положительными (например, гипералгезия и/или аллодиния). Другим нарушением, не соответствует критериям заболевания Тригеминальной нейропатической боли, связанной с другим нарушением.
Идиопатическая тригеминальная нейропатическая боль: A. Боль в области иннервации одной или нескольких ветвей тригеминального нерва, которая сохраняется или возникает периодически на протяжении 3 и более месяцев и соответствует критерию С. B. Оба следующих критерия: нерва. C. Боль связана с соматосенсорными симптомами в области иннервации тех же ветвей тройничного нерва. D. Не соответствует другому диагнозу МКОБ или МКГБ-3. Примечание: гипалгезия и/или положительными (например, гипералгезия и/или аллодиния).

Тригеминальные автономные вегетативные цефалгии

Диагностика основывается на характерных жалобах и анамнезе пациента (Приложение Б4, Приложение Б5). Для установки диагноза применяются критерии Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3).

Кластерная головная боль. Диагностика КГБ:

А. Как минимум 5 атак, соответствующих критериям B-D.
B. Сильная или очень сильная односторонняя боль в глазничной, подглазничной и/или височной области продолжительностью от 15 до 180 мин (без лечения).
C. Одно или оба из следующего: a. инъекция конъюнктивы и/или слезотечение; b. заложенность носа и/или ринорея; c. отёчность век; d. потливость лба и лица; e. миоз и/или птоз.
D. Возникает с частотой от 1 раза в 2 дня до 8 приступов в день.
С. Не может быть лучше объяснено другим диагнозом из Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3).

Вне приступа во время осмотра патологии обычно не выявляется, однако у некоторых пациентов может персистировать птоз и миоз.

Пароксизмальная гемикрания. Для установки диагноза применяются следующие критерии ICHD-3:

А. Как минимум 20 атак, соответствующих критериям B-E.
B. Сильная односторонняя боль в глазничной, подглазничной и/или височной области продолжительностью от 2 до 30 мин.
C. Одно или оба из следующего: a. инъекция конъюнктивы и/или слезотечение; b. заложенность носа и/или ринорея; c. отёчность век; d. потливость лба и лица; e. миоз и/или птоз.
В тексте также приведён повторяющийся список: a. инъекция конъюнктивы и/или слезотечение; b. заложенность носа и/или ринорея; c. отёчность век; d. потливость лба и лица; e. гиперемия, жжение в области лба и лица; f. ощущение распирания в ухе; e. миоз и/или птоз.

Жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина».

Схемы лечения и дозировки препаратов

Тригеминальная невралгия: общие подходы

Рекомендуется три подхода к лечению ТН: консервативная терапия, малоинвазивные интервенции и хирургические вмешательства. Консервативное лечение включает в себя профилактическую терапию и купирование приступов острой боли.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется профилактическая терапия всем пациентам с установленным диагнозом ТН с целью уменьшения частоты пароксизмов лицевой боли. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Стандарт первого выбора: для профилактической терапии ТН применяют противоэпилептические препараты и миорелаксанты центрального действия. Карбамазепин и Окскарбазепин – первая линия; остальные – вторая линия терапии. Препараты второй линии могут быть применены в качестве монотерапии или в сочетании с препаратами первой линии.

Профилактическая терапия ТН

Препарат / Действующее вещество	Схема применения и дозировки	УУР / УДД
Карбамазепин** (код АТХ - N03AF01)	100 мг 2 раза; увеличивать дозу препарата на 100-200 мг каждые 3 дня до 200 мг 4 раза в день. Терапевтическая суточная доза: 800-1200 мг. Частые побочные эффекты: седация, головокружение, нечёткость зрения, тошнота, неустойчивость, вялость, диплопия, головная боль. Может вызывать гипонатриемию, кожную сыпь, панцитопению. Риск остеопороза при длительном применении. Может снизить эффективность пероральной контрацепции.	Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
#Окскарбазепин** (код АТХ - N03AF02)	150 мг 2 раза; увеличивать дозу препарата на 150-300 мг каждые 3 дня до 300 мг 4 раза в день. Терапевтическая суточная доза: 1200-1800 мг. Частые побочные эффекты: сонливость, головокружение, диплопия, спутанность сознания, тошнота, боли в животе, головная боль, депрессия, диарея. Высокий риск гипонатриемии. Регулярное употребление увеличивает риски остеопороза. Может снизить эффективность пероральных контрацептивов.	Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
#Ламотриджин (код АТХ - N03AX09)	25 мг 1 раз в день; увеличение дозы на 25 мг каждые 2 недели; после 100 мг в сутки увеличение дозы на 25 мг каждую неделю. Кратность приёма до 100 мг в сутки – возможно 1 раз в день, свыше 100 мг в сутки – 2 раза в день. Терапевтическая суточная доза: 200 мг. Частые побочные эффекты: нечёткость зрения, возбуждение, агрессия, неустойчивость, головокружение, тошнота, сухость во рту, бессонница, боли в суставах. Риск кожной сыпи и синдрома Стивенса-Джонсона при быстром увеличении дозы.	Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
#Габапентин (код АТХ - N02BF01, N03AX12)	300 мг 1 раз в день; каждый день увеличивать дозу на 300 мг до 900 мг в сутки, затем – на 300 мг каждые 3-5 дней. Терапевтическая суточная доза: 900-3600 мг. Частые побочные эффекты: амнезия, спутанность сознания, головокружение, сонливость, депрессия, тошнота, нечёткость зрения, периферические отёки, отёки лица, запор, вздутие живота, увеличение веса.	Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
#Прегабалин** (код АТХ - N02BF02)	75 мг 2 раза в день. Терапевтическая суточная доза: 600 мг. Частые побочные эффекты: спутанность сознания, сонливость, запор, нечёткость зрения, головокружение, тошнота, периферические отёки, отёки лица, повышение аппетита, увеличение веса.	Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
#Баклофен** (код АТХ - M03BX01)	В тексте документа дозировки не приведены. Указано: рекомендуется приём #Баклофена** пациентам с ТН для профилактического лечения.	В тексте документа УУР/УДД для данной рекомендации не приведены.

Общие рекомендации по ведению пациентов с ТН включают:

индивидуальную переносимость. Для улучшения переносимости лечения возможно менять препарат на дженерик с аналогичным действующим веществом и дозой;
при необходимости назначения комбинированной терапии следует назначать препараты поочерёдно для оценки переносимости каждого;
#Окскарбазепин** (код АТХ - N03AF02), остальные – вторая линия терапии. Препараты второй линии могут быть применены в качестве монотерапии или в сочетании с препаратами первой линии;
согласно инструкции к препарату;
назначение #Клоназепама**;
следует медленно снижать дозу принимаемых препаратов согласно инструкции к ним и возможно отменить консервативное лечение полностью;
лечение до минимальной эффективной дозы;
контролировать показатели крови каждые 3-6 месяцев: общий (клинический) анализ крови (тромбоциты, лейкоциты, нейтрофилы, эозинофилы), анализ крови биохимический общетерапевтический (глюкоза, ЩФ, АЛТ, АСТ, общий билирубин), электролиты сыворотки крови (натрий, калий). При необходимости – контроль ЭКГ и оценка концентрации антиконвульсантов в сыворотке крови (исследование уровня лекарственных препаратов в крови);
на фоне хорошей переносимости следует рекомендовать консультацию психиатра для уточнения генеза болевого синдрома;
каждый из приведённых препаратов. Важно своевременно информировать пациента о возможностях хирургического лечения.

Не рекомендуется профилактическая терапия опиоидами / опиоидными препаратами (код АТХ - N02) пациентам с ТН с целью уменьшения частоты пароксизмов лицевой боли.

Иное профилактическое лечение

В лечении ТН у взрослых допустимо применять ботулинотерапию и транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС).

Препарат / Действующее вещество	Схема применения и дозировки	УУР / УДД
Ботулинический токсин (код АТХ – M03AX01) – препараты #ботулинический токсин типа А и #ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс	Применяют в дозе по 1,25-5 ЕД внутрикожно на расстоянии 15-20 мм друг от друга по триггерным точкам до 25-100 ЕД. Рекомендуется назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы пациентам с ТН в качестве дополнительного профилактического лечения.	Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Высокочастотная ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)	Рекомендуется пациентам с ТН в качестве дополнительного профилактического лечения. В тексте документа дозировки не приведены.	Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Купирование эпизодов острой боли при тригеминальной невралгии

Рекомендуется применение местных анестетиков для купирования острой боли у пациентов с ТН.

Препарат / Действующее вещество	Схема применения и дозировки	УУР / УДД
#Лидокаин** (код АТХ - D04AB01, N01BB02)	- 10% спрей для наружного и местного применения, 2 впрыскивания в носовой ход на стороне боли; - 5% гель на триггерную зону наружно; - 2% раствор #Лидокаина (код АТХ - N01BB02) 1:80 000 #эпинефрина (код АТХ - C01CA24) – местная инфильтрация для блокады симптомной ветви тройничного нерва; - внутривенно 1,5-5 мг/кг в течение более 1 часа.	Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) для применения местных анестетиков.
#ботулинический токсин типа А и #ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс (код АТХ - M03AX01)	50 ЕД + 1,0 мл 0,9% физиологического раствора, подкожно в триггерные точки.	В тексте документа УУР/УДД для данной позиции таблицы не приведены.

Частое применение спрея #Лидокаина** (код АТХ - D04AB01, N01BB02) сопряжено с риском повреждения слизистой оболочки из-за наличия в составе раствора этилового спирта. Перед проведением блокады ветвей тройничного нерва необходимо выполнить кожную пробу в соответствии с инструкцией к препарату.

Не рекомендуется применение НПВП пациентам с ТН для купирования острой боли. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: механизм действия НПВП связан с купированием боли и воспаления путём блокирования системы ЦОГ, что является эффективным при ноцицептивной боли. Учитывая патогенез болевого синдрома при ТН, применение НПВП не эффективно. В случаях купирования боли от приёма НПВП следует исключить в качестве причины болевого синдрома локальные воспалительные процессы.

Особенности лечения хронической боли, обусловленной тригеминальной невралгией, у взрослых

Препарат / Действующее вещество	Схема применения и дозировки	УУР / УДД
#Амитриптилин** (код АТХ - N06AA09)	Приём начинают с 5-6,25 мг вечером за полтора часа до сна, затем повышают дозу на 5-6,25 мг каждые 3-5 дней. Терапевтическая суточная доза: 12,5-75 мг. Частые побочные эффекты: седация, сухость во рту, затруднение мочеиспускания, запоры, нечёткость зрения, диплопия, повышение внутриглазного давления, нарушение памяти, тремор, аритмия.	Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
#Дулоксетин (код АТХ - N06AX21)	Приём начинают с 30 мг 1 раз в день в первой половине дня в течение 1-2 недель, затем по 60 мг 1 раз в день в первой половине дня. Терапевтическая суточная доза: 60 мг. Частые побочные эффекты: головокружение, нарушение сна (сонливость или бессонница), сухость во рту, тошнота, запор, повышенное потоотделение, снижение массы тела.	Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
#Венлафаксин (код АТХ - N06AX16)	Приём начинают с 18,75 мг 2 раза в день во время еды и наращивая по 18,75 мг каждые несколько дней. После достижения дозировки 75 мг в

Для медицинских специалистов

Лечение и дозировки открываются после входа

В разделе 10 препаратов со схемами и дозировками

Схемы лечения и дозировки препаратов

Войти или зарегистрироваться по почте

Бесплатно. Авторизуясь, вы подтверждаете, что являетесь медицинским специалистом или студентом медицинского вуза, и принимаете условия оферты и политику обработки ПДн.

Источник. Клинические рекомендации Минздрава РФ в изложении редакции AVOмедик. Обзор не заменяет сам документ, инструкции к препаратам и клиническое суждение врача. Перед назначением сверяйтесь с актуальной редакцией на cr.minzdrav.gov.ru.