НеонатологияКлинические рекомендации Минздрава РФ

Неонатальная гипербилирубинемия

МКБ-10
Нажмите на код, чтобы скопировать

Документ представляет клинические рекомендации Минздрава РФ, посвященные неонатальной гипербилирубинемии. В тексте описаны базовая помощь новорожденному, критерии диагноза «Здоровый новорожденный», неонатальный и аудиологический скрининг, профилактика геморрагической болезни, вакцинация и поддержка грудного вскармливания. Дозировки и схемы лечения гипербилирубинемии в приведенном фрагменте не указаны.

Обзор обновлён
Чтение
~17 мин
Содержание · 6 разделов
  1. Определение и общие сведения
  2. Классификация и клиническая картина
  3. Критерии диагностики
  4. Схемы лечения и дозировки препаратов
  5. Противопоказания и осложнения
  6. Рекомендации по профилактике

Определение и общие сведения

Представленный документ описывает базовую помощь новорожденному и критерии диагноза «Здоровый новорожденный». В тексте документа отсутствует описание неонатальной гипербилирубинемии как отдельной нозологии; гипербилирубинемия упоминается лишь как возможное последствие слишком позднего пережатия пуповины.

Основные определения из текста документа

  • Базовая помощь новорожденному — минимальный набор медицинских вмешательств, который необходимо обеспечить новорожденному ребенку в стационаре.
  • Живорожденный новорожденный — новорожденный, рожденный на сроке беременности 22 недели и более с массой тела 500 грамм или более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или, в случае неизвестной массы тела, с длиной тела 25 см и более при наличии признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).
  • Аудиологический скрининг — исследование слуха у новорожденного методами вызванной отоакустической эмиссии или коротколатентных слуховых вызванных потенциалов.
  • Неонатальный скрининг — массовое обследование новорожденных детей на наследственные заболевания, для проведения которого в медицинских организациях акушерского профиля проводится забор образцов крови с последующим их направлением в уполномоченные организации для лабораторного исследования.
  • Скрининг на врожденные пороки сердца — скрининг на наличие критических пороков сердца у новорожденных с целью их раннего выявления.
  • Шкала международных стандартов роста — шкала оценки антропометрических показателей (стандартизованные показатели роста и развития, разработанные на основе мультицентрового международного проекта Intergrowth21).
  • Здоровый новорожденный — доношенный ребенок, родившийся в удовлетворительном состоянии, у которого отсутствуют заболевания и патологические состояния.

Коды по МКБ-10, приведённые в документе

  • Z37.0 Один живорожденный
  • Z37.2 Двойня, оба живорожденные
  • Z37.5 Другие многоплодные роды, все живорожденные
  • Z38.0 Один ребенок, рожденный в стационаре
  • Z38.3 Двойня, рожденная в стационаре
  • Z38.6 Другие новорожденные из многоплодных родов, родившиеся в стационаре
  • Z00.1 Рутинное обследование состояния здоровья ребенка

По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат) за 2022 год количество детей, которые родились больными или заболели в неонатальном периоде, составляет 31,5% (398 000 детей) от числа родившихся живыми. Соответственно, здоровыми родились 68,5% (906 087 детей) от числа родившихся живыми [1].

Классификация и клиническая картина

В тексте документа не приводится классификация неонатальной гипербилирубинемии по стадиям или функциональным классам. Описаны признаки здорового новорожденного и оценка состояния по шкале Апгар.

Признаки здорового новорожденного (по тексту документа)

  • Состояние ребенка: удовлетворительное.
  • Описание внешнего вида новорожденного (Habitus), отсутствие видимых пороков развития.
  • Антропометрические измерения: ориентировочные нормативы параметров здорового доношенного новорожденного — масса тела (2300 – 4100 грамм), длина ребенка (45 – 53 см), окружность головы (31 – 36 см) согласно центильным таблицам международных стандартов роста (приложение А3).
  • Неврологический статус: реакция на осмотр адекватная — соответствует гестационному возрасту; уровень спонтанной двигательной активности соответствует гестационному возрасту, движения симметричны, в движениях участвуют все конечности; характер крика — громкий, эмоциональный; поза — физиологическая флексорная или эмбриональная; мышечный тонус — удовлетворительный, симметричный.
  • Физиологические рефлексы новорожденного (орального и спинального автоматизма): рефлекс Моро, верхний и нижний хватательный рефлекс, поисковый и сосательный рефлекс, автоматической ходьбы, рефлекс Бабинского, рефлекс Бабкина, рефлекс ползания Бауэра.
  • Патологическая неврологическая симптоматика отсутствует.
  • Костно-суставная система: без патологии.
  • Грудная клетка: форма правильная, симметричная; перкуссия грудной клетки — определение границ сердечной тупости, оценка перкуторного звука над поверхностью легких — без патологии.
  • Дыхательная система: частота дыхания в пределах 30 – 60 дыхательных движений в минуту, ритмичное; перкуторно над легкими — легочный звук; аускультативно над легкими — пуэрильное дыхание, проводится равномерно во все отделы, хрипы не выслушиваются.
  • Сердечно-сосудистая система: ритм правильный; ЧСС в среднем в покое от 110 до 160 ударов в минуту; сердечные тоны громкие, ясные; шумов, акцентов нет.
  • Живот и органы пищеварения: живот обычной формы, мягкий; печень +1 см/не пальпируется, селезенка не увеличена.
  • Осмотр пуповинного остатка или пупочной ранки: пуповинный остаток без особенностей.
  • Мочеполовая система: наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу — большие половые губы прикрывают малые; по мужскому типу — яички опущены в мошонку.
  • Аноректальная область: анус сформирован, отсутствие свищевых отверстий.
  • Стул: меконий/не было [12].

Оценка новорожденного по шкале Апгар

Оценка состояния новорожденного ребенка производится через 1 минуту и 5 минут после рождения по шкале Апгар. Оценивается спонтанное дыхание, сердцебиение, цвет кожного покрова, рефлексы новорожденного, мышечный тонус.

Признак 0 баллов 1 балл 2 балла
ЧСС Сердцебиение отсутствует Меньше 100 в минуту 100 и более в минуту
Дыхание Отсутствует Брадипноэ, нерегулярное Активное регулярное, громкий крик и плач
Мышечный тонус Конечности свисают Некоторое сгибание конечностей, слабые движения Активные движения
Рефлекторная возбудимость (реакция на раздражение при санации ВДП, раздражение подошв) Реакция отсутствует Гримаса Кашель или чихание
Окраска кожи Генерализованная бледность или генерализованный цианоз Розовая окраска тела и синюшная конечностей (Акроцианоз) Розовая окраска всего тела и конечностей

Ключ (интерпретация): Оценка 4-7 баллов через 1 мин после рождения соответствует средней и умеренной асфиксии при рождении (Р21.1), 0-3 балла через 1 мин после рождения — тяжелой асфиксии (Р21.0). Несмотря на то что по МКБ-10 сумма 7 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкале Апгар к концу 1-й минуты не является клинически и/или прогностически значимой.

Критерии диагностики

Критерии установления диагноза «Здоровый новорожденный»

Диагноз «Здоровый новорожденный» выставляется ребенку:

  • со спонтанным дыханием в течение 30 секунд после рождения, частоте сердечных сокращений более 100 в минуту;
  • на основании физикальных данных при отсутствии видимых пороков развития;
  • при отсутствии нарушений по данным клинического, лабораторного и инструментального обследований;
  • не требующему оказания дополнительной медицинской помощи, связанной с изменением состояния новорожденного в родильном доме;
  • если не выставлен другой диагноз за время наблюдения и обследования в родильном доме.

Рекомендуемые диагностические мероприятия

  • Изучение анамнеза матери и течения родов с целью выявления факторов риска развития патологических состояний у новорожденного [2–5]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
  • Визуальный осмотр терапевтический и оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на 1 и на 5 минуте жизни с целью оценки состояния новорожденного ребенка, необходимости в проведении реанимационных мероприятий, а также исключения видимых врожденных пороков развития [6–11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
  • Измерение массы тела, установление длины тела, измерение окружности головы для определения антропометрических данных новорожденному ребенку. Оценка антропометрических данных производится врачом-неонатологом на основании центильных таблиц международных стандартов роста [13–15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
  • Селективное определение основных групп крови по системе АВ0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса), исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови — при наличии клинических показаний, установленных врачом-неонатологом, новорожденному в послеродовом отделении [16–22]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
  • Неонатальный скрининг на врожденные и(или) наследственные заболевания и расширенный неонатальный скрининг с целью раннего выявления, своевременного лечения, профилактики инвалидности и развития тяжелых клинических последствий, а также снижения летальности от врожденных и наследственных заболеваний [23,24]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
  • Общий (клинический) анализ крови развернутый — при наличии клинических показаний, определяемых врачом-неонатологом, новорожденному в послеродовом отделении [25–27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
  • Исследование слуха у новорожденного с помощью отоакустической эмиссии или исследование коротколатентных вызванных потенциалов с целью раннего выявления врожденной тугоухости, а также предупреждения тяжелой инвалидизации [28,29]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий к лабораторной диагностике: В родильном блоке при наличии показаний проводится определение основных групп по системе АВ0 у новорожденного экспресс-методом с использованием моноклональных антител (анти-А и анти-В цоликлоны). Результат фиксируется в истории развития новорожденного на титульном листе с подписью врача-неонатолога, проводившего оценку. Мать информируется о результатах обследования с комментариями о предварительной информации по группе, так как определение проводилось экспресс-методом. Лабораторно определение основных групп по системе АВ0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса), исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови проводят только у детей с риском реализации гемолитической болезни новорожденных.

Комментарий к неонатальному скринингу: Неонатальный скрининг на врожденные и (или) наследственные заболевания и расширенный неонатальный скрининг проводятся только после получения информированного добровольного согласия родителей или законных представителей пациента на медицинское вмешательство. Забор образцов крови осуществляют из пятки новорожденного через 3 часа после кормления, в возрасте 24 - 48 часов жизни у доношенного и на 7 сутки (144 - 168 часов) жизни у недоношенного новорожденного. Забор образцов крови осуществляется на 2 фильтровальных бумажных тест-бланка, которые выдаются медико-генетической консультацией (центром). Исследование образцов крови проводится в медико-генетической консультации (центре) в срок до 10 дней после забора образца крови. Забор крови на неонатальный скрининг фиксируется врачом-неонатологом в истории развития новорожденного и выписном эпикризе.

Комментарий к аудиологическому скринингу: Исследование слуха с помощью регистрации вызванной отоакустической эмиссии или коротколатентных вызванных потенциалов проводится после получения добровольного информированного согласия родителей или официальных представителей пациента на медицинское вмешательство. В родильном доме исследование проводится всем новорожденным детям в возрасте 3-4 дней с помощью регистрации вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ). Дети из группы риска по развитию тугоухости, а также дети, отнесенные к этой группе по результатам исследования, направляются в сурдологический центр в возрасте до 3 месяцев для дополнительного исследования с помощью регистрации ВОАЭ, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).

Схемы лечения и дозировки препаратов

В тексте документа не приводится медикаментозное лечение неонатальной гипербилирубинемии. Описаны профилактические вмешательства у новорожденного.

Препарат / Действующее вещество Схема применения и дозировки УУР / УДД
Эритромицин в виде глазной мази После протирания каждого века глазная мазь, содержащая эритромицин (в индивидуальной упаковке), помещается в каждый нижний конъюнктивальный мешок в виде полосы длиной 0,5 - 1 см. Препарат следует наносить с легким массажем век, а избыток мази можно стереть спустя одну минуту. Цель — предотвращение инфекционных заболеваний глаз у новорожденного [39–41]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Витамин К (код АТХ В02ВА), в том числе фитоменадион (код АТХ В02ВА01) Фитоменадион вводится в дозе 1 мг внутримышечно у новорожденных не менее 36 недель; 1 мг внутримышечно или внутривенно у недоношенных менее 36 недель и массой тела не менее 2500 г; у недоношенных менее 36 недель и массой тела менее 2500 г препарат вводится в дозе 0,4 мг/кг внутримышечно или внутривенно. Введение проводится в первые часы после рождения с целью предупреждения развития геморрагической болезни. Действие препарата начинается через 30 мин после введения. Введение витамина К проводится после получения письменного согласия матери и/или законного представителя пациента [42–44]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Менадиона натрия бисульфит** (код АТХ B02BA02) 1% раствор (при отсутствии фитоменадиона 1% эмульсии) Вводится путем внутримышечного введения лекарственных препаратов. Суточная доза препарата составляет: для новорожденных — 1-1,5 мг/кг/сут (0,1-0,15 мл/кг/сут), но не более 4 мг/сут; для детей до 1 года — 2-5 мг/сут. Кратность введения — от 1 до 2-3 раз в сутки. Необходимо учитывать, что его действие начнется через 8-24 часа после введения. Не указан в тексте документа
Вакцина для профилактики туберкулеза** (код АТХ J07AN) Вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% этанолом** (код АТХ D08AX08). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром не менее 7 – 9 мм, исчезающая обычно через 15 – 20 мин. Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс. Проводится при отсутствии противопоказаний и при согласии родителя или законного представителя [45–48]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В** (код АТХ J07BC01) Проводится по схеме 0,1,6 месяцев. Первое введение вакцины проводится всем новорожденным в первые 24 часа жизни ребенка. Для иммунизации новорожденных у матерей – носителей вируса и больных гепатитом В необходимо применять другую схему вакцинации: 0, 1, 2 и 12 месяцев жизни ребенка. Для повышения профилактической эффективности у лиц особо высокого риска проводится активно-пассивная иммунизация — одновременное применение вакцины и иммуноглобулина человека против гепатита В (код АТХ J06BB04), содержащего в высоком титре антитела к НВsАg. Вакцина вводится через 2 часа после введения иммуноглобулина человека против гепатита В [6,49,51]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Важные предупреждения по вакцинации против туберкулеза: В день вакцинации никакие другие парентеральные манипуляции ребенку не проводят, в том числе неонатальный скрининг! В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, при отсутствии противопоказаний, вакцинация новорожденных для профилактики туберкулеза может проводиться с третьих суток жизни; выписка возможна после вакцинации в тот же день при отсутствии реакции на нее. Врач-неонатолог информирует родителей, что через 4 – 6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать врачу-педиатру участковому. Место реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать различными мазями.

Предупреждение по витамину К: Противопоказания к применению фитоменадиона (код АТХ В02ВА01) — повышенная чувствительность к фитоменадиону и другим компонентам препарата. С осторожностью назначается при подозрении на дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Для менадиона натрия бисульфита** (код АТХ B02BA02) противопоказания: гиперкоагуляция, тромбоэмболия, гемолитическая болезнь новорожденных; с осторожностью — при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Противопоказания и осложнения

Противопоказания к прикладыванию к груди после рождения со стороны матери

  • Онкологические заболевания, требующие проведения химиотерапии.
  • Открытая форма туберкулеза с бацилловыделением.
  • Особо опасные инфекции (натуральная оспа, сибирская язва).
  • ВИЧ-инфекция матери.
  • Психические заболевания матери в стадии обострения.
  • Острый гепатит В и С в активной фазе заболевания.
  • Применение лекарственных препаратов, несовместимых с грудным вскармливанием по состоянию здоровья матери.

Абсолютные противопоказания для грудного вскармливания со стороны ребенка

  • Тяжелые обменные заболевания: галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа (валинолейцинурия) [56–58].

Возможные осложнения и предупреждения

  • Глубокая и агрессивная фарингеальная стимуляция может вызвать у новорожденного аритмию, ларингоспазм, бронхоспазм, апноэ.
  • Раннее пережатие пуповины (сразу после родов) может привести к снижению уровня гемоглобина и развитию ранней анемии.
  • Слишком позднее пережатие пуповины приводит к развитию гиперволемии и полицитемии, которая может стать причиной ухудшения состояния новорожденного ребенка, нарушений со стороны внутренних органов, метаболических нарушений и гипербилирубинемии, а также потребовать проведения медицинских вмешательств, направленных на коррекцию данных патологических состояний.
  • Введение вакцины для профилактики туберкулеза под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс.

Рекомендации по профилактике

Профилактика геморрагической болезни новорожденного

Проводится внутримышечным введением витамина К (код АТХ В02ВА), который необходим для синтеза факторов свертывания крови и препятствует развитию кровотечений и кровоизлияний.

Профилактика инфекционных заболеваний глаз

Рекомендуется использование эритромицина в виде глазной мази [39–41]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Профилактика туберкулеза и вирусного гепатита В

В родильном доме проводится вакцинация против вирусного гепатита В и туберкулеза согласно национальному календарю прививок.

Отсроченное пережатие и пересечение пуповины

С целью профилактики анемии и улучшения отдаленных неврологических исходов у новорожденного рекомендуется отсроченное пережатие и пересечение пуповины спустя 60-120 сек при отсутствии необходимости в немедленном оказании помощи матери или ребенку [59–65]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Раннее начало грудного вскармливания

С целью обеспечения успешного грудного вскармливания и снижения неонатальной заболеваемости и смертности новорожденному рекомендуется раннее начало грудного вскармливания (в течение первого часа после рождения) [6,52–55]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий по грудному вскармливанию: Новорожденного ребенка, не требующего проведения реанимационных мероприятий помощи после рождения, необходимо выложить на живот или грудь матери, обеспечив контакт «кожа-к-коже» при неотсеченной пуповине. Здоровые дети, получавшие контакт «кожа-к-коже», с большей вероятностью и дольше находятся на грудном вскармливании. Необходимо как можно более раннее прикладывание к груди всех новорожденных, в том числе маловесных для гестационного срока, находящихся в стабильном состоянии, которые способны получать грудное молоко. Первое прикладывание к груди следует проводить в течение первого часа после рождения независимо от способа родоразрешения. Большинство новорожденных готовы к кормлению уже через 15 минут после рождения. Не стоит ограничивать длительность сосания здоровых доношенных новорожденных. Для обеспечения успешного прикладывания к груди и полноценной лактации необходимо обеспечить пребывание новорожденного ребенка в одной палате с матерью. Все процедуры (измерение массы тела, измерение окружностей головы, плеч, груди, обработку культи пуповины) у здоровых детей следует проводить после первого прикладывания к груди после того, как ребенок получит первые капли молозива.

Уход за кожей новорожденного

С целью профилактики инфицирования кожного покрова, развития экземы и для защиты кожи рекомендуется уход за кожей новорожденного [69,70]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Следует купать ребенка в теплой водопроводной воде, не добавляя антисептики и дезинфицирующие средства (код АТХ D08), настои трав.
  • Использование шампуней, пены для ванн и других моющих средств могут применяться не более 1-2 раз в неделю.
  • При использовании подгузников детских следует соблюдать следующие правила: менять подгузники детские при его наполнении, сразу менять подгузники детские после дефекации ребенка, организовывать воздушные ванны в течение дня.
  • Для ухода за кожей новорожденного следует использовать средства на водной основе (крема, лосьоны, молочко).

Информация для пациента (из приложения В)

Базовая неонатологическая помощь направлена на поддержание здоровья, оценку рисков развития заболеваний новорожденного ребенка, а также обеспечение условий для успешного грудного вскармливания. Сразу же после рождения здоровый новорожденный ребенок инстинктивно начинает поиск пищи, поэтому необходимо как можно более раннее прикладывание ребенка к груди. В первые дни после рождения ребенка молочные железы роженицы вырабатывают молозиво – густое желтоватое молоко. В молозиве содержится больше белка, антител и других факторов защиты, чем в зрелом молоке. Учитывая уникальный состав молозива, очень важно, чтобы ребенок получал его с первых часов жизни. Зрелое молоко появляется в течение нескольких дней после рождения ребенка в гораздо большем количестве, чем молозиво. Необходимо как можно чаще прикладывать ребенка к груди для стимуляции лактации. Нет необходимости допаивать ребенка на грудном вскармливании. Частота и продолжительность кормлений должны определяться желанием ребенка. Большинство детей нуждаются в кормлении по ночам.

Безопасность при уходе за ребенком: В целях безопасности при уходе за ребенком не следует оставлять его без присмотра. Целесообразно перед купанием и подмыванием ребенка проконтролировать температуру воды до контакта с кожей новорожденного. Следует успокаивать, укачивать ребенка плавно, не производя резких движений руками. Не следует укладывать спать новорожденного с матерью в одной кровати, в связи с повышенным риском падения новорожденного или удушения матерью во сне. Целесообразно нахождение ребенка в отдельной кроватке. После выписки ребенка домой родителям необходимо использовать в автомобиле удерживающие устройства (детские автомобильные кресла и люльки). Во время прогулок в вечернее время использовать светоотражающие элементы на коляске и одежде.

Выписка из стационара

При удовлетворительном состоянии ребенок выписывается из стационара на 3-4 сутки жизни под наблюдение врача-педиатра участкового.

Скрининговые программы в родильном доме

  • С целью раннего выявления наследственных болезней обмена в родильном доме проводится неонатальный скрининг.
  • С целью исключения врожденных пороков сердца проводится кардиологический скрининг и при необходимости эхокардиография.
  • С целью исключения нарушения слуха у новорожденного ребенка проводится аудиологический скрининг.

Порядок проведения неонатального скрининга критических и цианотичных ВПС у детей 36-48 часов жизни: Цвет кожи и видимых слизистых оболочек розовый; периферическая пульсация удовлетворительная, симметричная пре- и постдуктально; SpO2 ≥ 95%; разница в уровнях SpO2 пре- и постдуктально менее 3%. При прохождении скрининга — рутинное наблюдение. При непрохождении — расширенный скрининг: трехкратно повторить исследование + оценка разницы по САД пре- и постдуктально трехкратно + темпов диуреза каждые 3 часа ИЛИ выполнить ЭХО-КГ для верификации диагноза. При выявлении критического или цианотичного ВПС по данным ЭХО-КГ — срочное ЭХО-КГ исследование, перевод в реанимацию, непрерывный двузонный мониторинг сатурации пре- и постдуктально, ежечасный контроль САД пре- и постдуктально, учет диуреза, контроль массы тела каждые 6 ч, прием (осмотр, консультация) врача - детского кардиолога/врача-сердечно-сосудистого хирурга.

Для медицинских специалистов

Лечение и дозировки открываются после входа

В разделе 5 препаратов со схемами и дозировками

  • Схемы лечения и дозировки препаратов
  • Противопоказания и осложнения
  • Рекомендации по профилактике
Войти или зарегистрироваться по почте

Бесплатно. Авторизуясь, вы подтверждаете, что являетесь медицинским специалистом или студентом медицинского вуза, и принимаете условия оферты и политику обработки ПДн.

Источник. Клинические рекомендации Минздрава РФ в изложении редакции AVOмедик. Обзор не заменяет сам документ, инструкции к препаратам и клиническое суждение врача. Перед назначением сверяйтесь с актуальной редакцией на cr.minzdrav.gov.ru.

Весь справочник клинических рекомендаций