Определение и общие сведения
Врожденная пневмония – острое полиэтиологическое инфекционное заболевание с преимущественным поражением респираторных отделов легких и накоплением воспалительного экссудата внутри альвеол, выявляемое при физикальном и рентгенологическом обследовании, как правило, в первые 72 часа жизни [1,2].
Причиной врожденной пневмонии является внутриутробное или интранатальное инфицирование плода микроорганизмами трансплацентарным, восходящим или контактным путем. Заболевание развивается в результате трансплацентарного попадания возбудителя или восходящим путем, в результате инфицирования легких при поступлении в них околоплодных вод (зараженных при эндометрите, хориоамнионите и т.д.), а также при аспирации инфицированного содержимого родовых путей (интранатальный путь) [1,3].
Большую роль в развитии врожденной пневмонии играют инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем матери (пиелонефрит, эндометрит и т.д.); степень зрелости плода, пороки развития бронхиального дерева, перенесенная внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония. Недоношенность, респираторный дистресс-синдром (РДС), гипоксия плода могут обусловливать функциональную, морфологическую и иммунологическую незрелость легочной ткани, способствуя развитию инфекционного процесса.
Коды по МКБ-10
- Р23 Врожденная пневмония
- Р23.0 Вирусная врожденная пневмония
- Р23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями
- Р23.2 Врожденная пневмония, вызванная стафилококком
- Р23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококком группы В
- Р23.4 Врожденная пневмония, вызванная кишечной палочкой (Escherichia coli)
- Р23.5 Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas
- Р23.6 Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами
- Р23.8 Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителями
- Р23.9 Врожденная пневмония неуточненная
В случаях, когда пневмония является одним из проявлений врожденной генерализованной инфекции, используется код соответствующей инфекции — P35, P37. Пневмония, связанная с ранним врождённым сифилисом, ― под кодом A50.
Этиология
Основными возбудителями врожденной пневмонии являются [2–7]:
- Бактерии: Group B Streptococcus, Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Neisseria gonorrhoeae, Listeria monocytogenes и др.
- Атипичные и другие возбудители: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumonia, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis.
- Вирусы: Herpes simplex virus, Cytomegalovirus (CMV), Rubella, энтеровирусы, вирус кори.
- Различные виды дрожжевых и плесневых грибов: Candida spp., Aspergillus spp. и др.
Эпидемиология
В мировой литературе практически не существует данных об изолированной заболеваемости врожденной пневмонией. Данное заболевание входит в комплекс понятия раннего неонатального сепсиса, частота которого колеблется в экономически развитых странах от 0,17 до 1,19 на 1000 живорожденных, летальность составляет 10–15% [10–15].
По данным официальной статистики в Российской Федерации за 2021 год заболеваемость врожденной пневмонией составляет 0,85% случаев среди доношенных новорожденных и 10% среди недоношенных массой тела при рождении 1000 г и более; летальность составляет 0,7% и 0,92% соответственно. Частота регистрации врожденных пневмоний среди детей экстремально низкой массы тела составляет 26%, летальность – более 8,3% (Форма №32 за 2021 год). В 2014 году по данным Росстата, врожденная пневмония являлась первоначальной причиной смерти в 8,34% случаев новорожденных в первые 6 дней жизни [16].
Классификация и клиническая картина
Классификация
Врожденные пневмонии классифицируются:
- по этиологии: вирусная, бактериальная (микробная), паразитарная, грибковая, смешанная;
- по распространенности процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односторонняя, двусторонняя;
- по тяжести: легкая, средне-тяжелая, тяжелая;
- по течению: с осложнениями (пневмоторакс, плевральный выпот, легочная гипертензия) или без осложнений.
Клиническая картина
Ранние клинические симптомы врожденной пневмонии неспецифичны. При осмотре обращают на себя внимание признаки инфекционного токсикоза:
- нарушение терморегуляции (нестабильная температура (≥38,5°С или ≤36,0°С));
- «мраморность», серый колорит кожи или бледность кожного покрова с периоральным цианозом и/или акроцианозом, который усиливается при возбуждении или при кормлении;
- снижение тургора тканей;
- снижение или отсутствие сосательного рефлекса, отказ от кормления;
- вялость, мышечная гипотония, или наоборот, повышение нервно-рефлекторной возбудимости;
- тахикардия > 180 уд/мин или брадикардия менее 110 уд/мин, глухость сердечных тонов;
- вздутие живота; интолерантность к энтеральному питанию;
- признаки дыхательной недостаточности: снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/мин или эпизоды апноэ (пауза в дыхании > 15–20 с или >10 с с брадикардией); экспираторный стон; втяжение податливых участков грудной клетки; ослабление дыхания, локализованные мелкопузырчатые хрипы или крепитация в легких; снижение эффективности проводимой респираторной терапии, приводящее в том числе к усилению параметров ИВЛ [1–3,7].
Критерии диагностики
Критерии установления диагноза
Для подтверждения диагноза необходимо наличие рентгенологических изменений (УЗ или КТ-признаки) и/или наличие клинических и лабораторных данных (таблица 1 и 2).
Основной критерий диагностики врожденной пневмонии: наличие инфильтративных или очаговых теней на рентгенограмме легких.
Комментарии: Рентгенологические симптомы врожденной пневмонии не обладают необходимой специфичностью и достаточно вариабельны, поэтому только на их основании затруднительно сделать заключение об этиологическом факторе воспалительного процесса. Возможно двустороннее поражение легочной ткани, как правило, в виде неоднородной картины легких — сочетание участков уплотнения легочной ткани и компенсаторного повышения воздушности, возможен выпот в плевральных полостях [17,18]. Неоднородные изменения легочного рисунка в сочетании с плевральным выпотом позволяет с большой вероятностью предположить наличие врожденной пневмонии, в первую очередь, вызванной стрептококком группы В [17,19]. Возможно наличие очагов уплотнения легочной ткани. Выраженное уплотнение, ограниченное одной, отдельно взятой долей, сравнительно редко встречается у новорожденных [20]. Врожденная пневмония должна исключаться при появлении новых инфильтративных затенений или при сохранении рентгенологических изменений в течение 48 ч после рождения. Рентгенологически отличить респираторный дистресс-синдром и врожденную пневмонию у недоношенных новорожденных в первые 72 часа затруднительно, в этой связи возможными рентгенологическими признаками, свидетельствующими в пользу врожденной пневмонии у недоношенных детей, по сравнению с РДС, могут быть появление крупно- и мелкоочаговых теней на фоне грубой сетчатости легочного рисунка, сгущение легочного рисунка в прикорневых зонах, значение кардио-торакального индекса менее 0,5 в возрасте 72 ч жизни [3].
Вспомогательные диагностические критерии
Представленная ниже таблица отражает общие признаки, применяемые для диагностики у новорожденных сепсиса и пневмонии, и может быть использована в качестве вспомогательных диагностических критериев врожденной пневмонии.
| Категория признаков | Признаки |
|---|---|
| Респираторные нарушения | эпизоды апноэ (пауза в дыхании > 15–20 с или >10 с с брадикардией) [22] И/ИЛИ эпизоды или стойкое тахипноэ (>60, у недоношенных >80 в мин.) И/ИЛИ экспираторный стон И/ИЛИ нарастание потребности в кислороде; потребность в респираторной терапии |
| Проявления сердечно-сосудистой недостаточности | брадикардия (ЧСС сред. менее 110 уд/мин) (в отсутствие терапии бета-адреноблокаторами или данных за ВПС) И/ИЛИ тахикардия (ЧСС сред. свыше 180 уд/мин. в отсутствие внешних стимулов, длительных лекарственных и болевых раздражителей); другие нарушения ритма сердца; артериальная гипотензия (среднее артериальное давление менее 5 перцентиля для гестационного возраста); «мраморность» кожных покровов; централизация кровообращения с нарушением перфузии кожи (симптом «белого пятна» более 3 секунд) |
| Измененная температура тела | Температура тела менее 36,0°С или лихорадка ≥ 38,5°С [20,21] И/ИЛИ нестабильность температуры тела |
| Проявления почечной недостаточности | снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/час в 1-е сутки жизни, менее 1 мл/кг/час в возрасте старше 1-х суток жизни |
| Изменения кожи и подкожной клетчатки | сероватый колорит кожного покрова; склерема |
| Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта | интолерантность к энтеральному питанию; вздутие живота; ослабление или отсутствие перистальтики при аускультации |
| Неврологические проявления | вялость; гипотония; гиперестезия; возбудимость; судорожный синдром |
| Проявления геморрагического синдрома | петехиальная сыпь или экхимозы; желудочное кровотечение; легочное кровотечение; макрогематурия; кровоточивость из мест инъекций |
| Другие проявления | наличие жидкости в плевральных полостях (искл. экстравазацию при ЦВК); рано возникшая желтуха; гепатомегалия (у детей >1500 г при рождении — более 2,5 см по средне-ключичной линии, и более 2 см у детей <1500 г), спленомегалия (при отсутствии признаков гемолитической болезни новорожденных) |
Лабораторные пороги из таблицы 1
| Возраст (часы) | > 1500 г | Возраст (часы) | ≤ 1500 г |
|---|---|---|---|
| 0–6 | <2000 кл/мкл | 0–6 | <500 кл/мкл |
| >6–12 | <4000 кл/мкл | >6–12 | <1500 кл/мкл |
| >12–24 | <6000 кл/мкл | >12–30 | <1800 кл/мкл |
| >24–48 | <4000 кл/мкл | >30–48 | <1500 кл/мкл |
| >48–72 | <2000 кл/мкл | >48 | <1100 кл/мкл |
- менее 123*109/л для детей ≥ 33 нед ГВ;
- менее 104*109/л для детей ≤ 32 нед ГВ [23].
Повышение уровней лабораторных маркёров синдрома системного воспалительного ответа (ССВО):
- С-реактивный белок (СРБ) в крови (верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора);
- другие маркеры ССВО, принятые в конкретной МО (прокальцитонин (ПКТ) ≥ 2,5 нг/мл в первые 72 часа жизни [24], пресепсин (ПСП) и др. маркеры).
Метаболический ацидоз: лактат сыворотки свыше 2 ммоль/л.
Исследование плаценты: такие изменения в плаценте, как децидуит, виллузит, фунизит, инфильтрации тканей плаценты могут косвенно указывать на реализацию инфекционного процесса у новорожденного и являются дополнительным фактором при постановке диагноза пневмония у новорожденного (зависит от уровня лечебного учреждения, оказывающего помощь новорожденным).
Эпизоды интолерантности к глюкозе, зарегистрированные как минимум дважды (при соответствующей возрасту скорости поступления глюкозы): гипогликемия менее 2,6 ммоль/л, гипергликемия более 10 ммоль/л.
Критерии постановки диагноза «Врожденная пневмония» (таблица 2)
| I | II | III |
|---|---|---|
| Основной критерий: рентгенологические признаки – инфильтративные тени и/или УЗ-признаки – консолидация легочной ткани и/или КТ-признаки – консолидация легочной ткани с сохранением пневматизации мелких бронхов | Комбинация вспомогательных критериев (наличие всех 3 пунктов): 1. Изменения на рентгенограмме: усиление бронхо-сосудистого рисунка, усиление рисунка за счет сетчатых/зернистых структур [25] и/или локальное понижение прозрачности легочной ткани с повышенной воздушностью задействованных в процессе дыхания участков легочной ткани [26] + 2. Дыхательные нарушения, сохраняющиеся более 48 часов + 2 и более других клинических признаков инфекционного заболевания (табл.1) + 3. 1 и более положительных лабораторных признаков течения инфекционного процесса в первые 72 часа жизни (табл.1): лейкопения, нейтропения, повышение НИ, СРБ, ПКТ, ПСП и др. | Дополнительные критерии, используемые для постановки диагноза (см. табл.1): нейтрофилов; эпизоды интолерантности к глюкозе; идентифицированный возбудитель (кровь и/или аспират из трахеи); лактатемия; тромбоцитопения |
Диагноз выставляется при наличии основного критерия (столбец I). В случае его отсутствия используется комбинация вспомогательных критериев с наличием всех 3 пунктов (столбец II). В случае отсутствия лабораторных признаков течения инфекционного процесса (пункт 3 столбец II) используются дополнительные критерии (столбец III) – необходимо наличие 3 и более дополнительных критериев.
Анамнез матери
Рекомендуется изучить анамнез матери для выявления факторов риска развития врожденной пневмонии [4,11,13,27–38].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств-4).
Комментарии: К материнским факторам риска развития врожденной пневмонии относятся:
- наличие острой инфекции у матери или обострение хронической, в особенности в последние 2 недели перед родоразрешением;
- лабораторные данные у матери перед родами: повышенный уровень СРБ, лейкоцитоз (искл., лейкоцитоз после недавнего назначения глюкокортикоидов (код АТХ Н02АВ));
- колонизация родового тракта матери стрептококком группы B (СГB);
- преждевременный разрыв плодных оболочек, дородовое излитие околоплодных вод (БП ≥ 18 часов);
- повышение температуры матери во время родов ≥ 38° C и выше на протяжении более 2 часов;
- признаки хориоамнионита;
- внутриматочные вмешательства во время настоящей беременности;
- антибактериальная терапия у матери непосредственно перед родами или в родах защищенными пенициллинами (J01CF Пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам) или антибактериальными препаратами системного действия (код АТХ J01) (резерва);
- преждевременные роды.
Материнские факторы риска развития врожденной пневмонии для отдельных перинатальных инфекций:
- употребление матерью сырого мяса, сырых яиц, сырого молока или загрязнённых овощей и фруктов, либо контакт с фекалиями кошки во время беременности (Toxoplasma gondii);
- роды через естественные родовые пути при наличии первичной материнской инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1-го или 2-го типа (вирус простого герпеса);
- серонегативные матери, у которых развивается первичная инфекция во время беременности (цитомегаловирус) или обострение цитомегаловирусной инфекции у серопозитивных беременных (см. Клинические рекомендации «Врожденная цитомегаловирусная инфекция»);
- ВИЧ-инфекция у матери;
- употребление молочных продуктов и продуктов, не прошедших достаточной термической обработки (Listeria monocytogenes);
- бактериурия во время беременности.