Определение и общие сведения
Токсическое и метаболическое поражение нервной системы разнородно по причине развития, уровню поражения и, соответственно, клиническим проявлениям. Условно выделяют поражение ЦНС и ПНС.
Поражение ЦНС включает:
- алкогольную и токсическую энцефалопатии;
- обратимые синдромы — синдром задней обратимой энцефалопатии и синдром обратимой церебральной вазоконстрикции.
Алкогольная энцефалопатия — поражение головного мозга, вызванное употреблением алкоголя, проявляющееся церебральным симптомокомплексом в виде психических, неврологических и вегетативных расстройств различной степени тяжести, иногда сочетающегося с признаками миелопатии и полиневропатии. Может быть острой (в результате резкого нарушения метаболических процессов) и хронической (вследствие нейродегенерации, вызванной хронической алкогольной интоксикацией).
Энцефалопатия Вернике (Гайе-Вернике) — угрожающее жизни заболевание, вызванное острым или хроническим дефицитом тиамина, сопровождающееся отеком ствола головного мозга с развитием общемозговых и/или очаговых симптомов повреждения центральной нервной системы, и требующее незамедлительного лечения с целью предотвращения развития тяжелой инвалидизации и смерти.
Токсическая энцефалопатия — термин, объединяющий структурно-функциональные церебральные нарушения вследствие воздействия различных токсикантов, характеризующиеся комплексом психоневрологических и соматовегетативных расстройств.
Синдром задней обратимой энцефалопатии (posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES) — клинический синдром, включающий совокупность неврологических симптомов (головная боль, нарушение зрения, судороги, нарушение сознания), связанных с преимущественным поражением белого вещества задних отделов головного мозга.
Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS) — собирательный термин, применимый для описания патологических состояний со схожей клинико-радиологической картиной, которая характеризуется остро возникающей громоподобной головной болью и обратимой сегментарной (мультифокальной) констрикцией церебральных артерий.
Полинейропатия (полиневропатия) — термин, объединяющий отравления разными токсикантами, характеризующиеся множественным поражением периферических нервов.
Диабетическая нейропатия — наиболее распространенное хроническое осложнение СД, представляющее собой гетерогенную группу состояний, поражающих различные части нервной системы и представленных различными клиническими проявлениями.
Диабетическая полинейропатия (полиневропатия) — комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.
В предоставленном тексте документа код МКБ-10 для данного заболевания или состояния не указан.
Классификация и клиническая картина
Поражение ЦНС
Поражение ЦНС может наступить при развитии:
- электролитных нарушений (включая гипо- и гипернатриемию, гипо- и гиперкальциемию);
- эндокринных нарушений (включая гипо- и гипергликемию, гипо- и гипертиреоз, гипо- и гиперкортицизм);
- нарушений функции внутренних органов (печеночная энцефалопатия, уремическая энцефалопатия, гиперкапническая энцефалопатия);
- дефицита витаминов (включая хронические неалкогольную энцефалопатию Вернике);
- септических состояний (сепсис, септический шок);
- аноксически-ишемических состояний (остановка сердца, шок).
Изменения могут протекать в виде обратимых синдромов — синдром задней обратимой энцефалопатии и синдром обратимой церебральной вазоконстрикции.
Виды токсических энцефалопатий (в зависимости от нейротоксиканта)
- вызванная лекарственными препаратами;
- вызванная наркотическими средствами и психотропными веществами;
- вызванная металлами;
- вызванная растворителями и промышленными токсинами.
Поражение ПНС
При поражении ПНС преобладают ПНП — алкогольная, лекарственная и вызванная другими токсичными веществами. Токсические ПНП являются вторичными аксональными, по скорости нарастания симптоматики могут быть как острыми / подострыми, так и хроническими.
При метаболическом поражении ПНС преобладают ПНП — диабетическая и при других эндокринных болезнях и нарушениях обмена веществ. Метаболические ПНП являются вторичными аксональными, по скорости нарастания симптоматики могут быть как острыми / подострыми, так и хроническими.
Этиология и патогенез
Нейротоксичность — свойство химических веществ или физических агентов (нейротоксикантов, веществ нейротоксического действия) повреждать структуру и/или функцию ЦНС / ПНС. Токсическое воздействие может быть прямым (вследствие непосредственного воздействия вещества) и опосредованным (при повреждении других органов и систем); острым и хроническим. Путь попадания в организм — через рот, ингаляционно, через кожу, инъекционно, при укусе или несколькими путями.
Алкогольная энцефалопатия. Алкоголь, принятый натощак, достигает максимальной концентрации в крови через 40–80 минут, время полной резорбции длится 45 минут — 3 часа, фаза элиминации — 5–12 часов. Выраженность токсического действия этанола зависит от количества и скорости введения алкоголя, а также от индивидуальной чувствительности. Заметные клинические проявления интоксикации наступают при содержании чистого этанола в крови 1,5 г/л, выраженные — при 3,5 г/л. Средняя смертельная доза составляет 4–8 г/л, может достигать 12 г/л.
Токсическое действие этилового спирта обусловлено его токсическими свойствами, а также нарушениями обмена, возникающими под влиянием продуктов биотрансформации этанола, в первую очередь ацетальдегида. Значительные изменения при алкогольной интоксикации претерпевает обмен катехоламинов, серотонина, ацетилхолина, ГАМК в тканях мозга. Этанол обладает ангиотоксическим действием. Мозговые расстройства усугубляют гипоксия, метаболический ацидоз и электролитные сдвиги. Существенное влияние на развитие алкогольной энцефалопатии при токсическом поражении печени алкогольной этиологии оказывает свободный аммиак.
При ХАИ в плазме крови снижается содержание ионов цинка и магния, увеличивается концентрация кортизола и резко активируются процессы ПОЛ, что изменяет течение нейротрансмиттерных процессов в ЦНС, приводит к изменениям содержания внутриклеточного кальция, дисбалансу возбуждающих и тормозных медиаторных систем, росту содержания эндопероксидов, апоптозу нейронов, демиелинизации и к атрофии коры головного мозга. Поражение нервной системы при ХАИ связано как с прямым токсическим действием этанола и его метаболитов, так и с возникающим каскадом патологических процессов в результате дефицита нутриентов, в первую очередь, тиамина.
Энцефалопатия Вернике (Гайе-Вернике). Самая высокая распространенность энцефалопатии Вернике зафиксирована среди пациентов с СЗА, возникает на фоне дефицита тиамина, в том числе и вследствие недоедания.
Токсическая энцефалопатия. Острая токсическая энцефалопатия развивается вследствие нарушения микроциркуляции, гипоксии, отека головного мозга.
Лекарственные препараты, обладающие нейротоксичностью (Таблица 1)
| Группа препаратов | Препараты |
|---|---|
| Антибактериальные препараты системного действия | Карбапенемы (эртапенем; имипенем+циластатин; меропенем; дорипенем), антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин; тейкопланин, телаванцин), липопептиды (даптомицин), макролиды (азитромицин; эритромицин; кларитромицин), оксазолидиноны (линезолид), линкозамиды (клиндамицин), полимиксины (колистиметат натрия), тетрациклины, хлорамфеникол, Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм], фторхинолоны (ципрофлоксацин), метронидазол, нитрофурантоин, цефалоспорины (цефотаксим; цефтазидим; цефепим; цефтриаксон; цефазолин), пенициллины (бензилпенициллин; пиперациллин+тазобактам), аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин) |
Полинейропатия, вызванная животными и растительными ядами. Нейротоксичностью обладает яд некоторых рептилий, членистоногих и кишечнополостных — механизм в основном связан с нарушением нервно-мышечной передачи (пауки, контакт с медузой), а также нарушению свертывающей системы крови (укус скорпиона). Нейротоксины могут попадать в организм человека при употреблении рыбы или морепродуктов, птицы, различных растений, а также продуктов консервации. Токсичны грибы, выросшие в экологически неблагоприятных зонах. Упоминаются также инсектициды (Бордосская смесь), биопрепараты.
Критерии диагностики
Общепринятые критерии установления диагноза / состояния для большинства поражений отсутствуют, диагностика основана на клинических проявлениях, установлении факта токсического / метаболического повреждения нервной системы в анамнезе и при необходимости — лабораторном или инструментальном подтверждении.
Критерии установления энцефалопатии Вернике алкогольного генеза
- недостаточность питания в анамнезе, связанная с употреблением алкоголя;
- глазодвигательные нарушения;
- нарушения равновесия;
- нарушение сознания или умеренное когнитивное снижение.
Рекомендуется выявление 2-х из 4-х перечисленных выше критериев пациентам с алкогольной зависимостью для установления диагноза энцефалопатия Вернике. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
В 2010 году Европейская федерация неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies) разработала диагностические критерии ЭВ алкогольного генеза. Для установления диагноза ЭВ необходимо наличие двух из 4-х указанных критериев. Данные критерии применимы для установления диагноза ЭВ алкогольного и неалкогольного генеза. Чувствительность критериев для диагностики ЭВ, в том числе в сочетании с синдромом Корсакова, составляет 85%.
Клиническое обследование
Рекомендуется проведение приема (осмотра, консультации) врача-невролога первичного, включающего визуальное исследование при патологии центральной и периферической нервной системы, пальпацию при патологии центральной и периферической нервной системы, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной и периферической нервной системы (оценка неврологического статуса); а также оценку уровня сознания по шкале комы Глазго и шкалу FOUR всем пациентам с токсическим / метаболическим поражением нервной системы для проведения дифференциальной диагностики. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
У всех пациентов с токсическим или метаболическим поражением нервной системы необходимо оценить:
- неврологический статус (наличие общемозговых симптомов и очагового неврологического дефицита);
- уровень сознания по шкале FOUR (Приложение Г1) и шкале комы Глазго (Приложение Г2);
- оценить жизненно важные функции (проходимость дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения).
Оценка когнитивных функций
Рекомендуется оценка врачом-неврологом когнитивных функций пациента с токсическим / метаболическим поражением нервной системы для выявления когнитивных нарушений. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Для оценки когнитивных функций рекомендовано использовать шкалы:
- Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) – Приложение Г3;
- Монреальская когнитивная шкала (Montreal Cognitive Assessment, МоСА) – Приложение Г4.
Диагностика диабетической нейропатии
Рекомендуется проведение приема (осмотра, консультации) врача-невролога первичного всем пациентам с метаболическим поражением нервной системы с целью выявления неврологических симптомов. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, такие как:
- Michigan Neuropathy Screening Instrument, MNSI (Приложение Г6) — сумма баллов >2 позволяет подозревать наличие нейропатии;
- сумма баллов >5 говорит о наличии выраженной нейропатии;
- сумма баллов >4 свидетельствует о нейропатическом характере боли.
Для диагностики диабетической нейропатии проводится определение температурной, тактильной чувствительности, а также вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона медицинского 128 Гц.
В настоящее время не существует достоверных лабораторных исследований для подтверждения наличия диабетической ПНП. Рекомендуется проводить верификацию потери защитной чувствительности при периферической нейропатии:
- оценка тактильной чувствительности стоп проводится при помощи теста с прикосновением пальца (Ipswich Touch Test, реализуемый последовательными прикосновениями к I, III, V пальцам ног с двух сторон. Отсутствие чувствительности более, чем при 2 прикосновениях свидетельствует о наличии диабетической ПНП);
- оценка вибрационной чувствительности проводится камертоном медицинским 128 Гц.
Однажды определив у пациента потерю защитной чувствительности, не нужно проводить исследования при последующих скринингах.
Рекомендуется оценка выраженности болевого синдрома у пациентов с нейропатической болью по шкале ВАШ (Приложение Г8). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика направлена на определение этиологического фактора и выявление остроты патологического состояния.
- Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с токсическим / метаболическим поражением нервной системы для выявления остроты патологического состояния. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Включает: определение количества тромбоцитов, лейкоцитов в крови, исследование скорости оседания эритроцитов, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула).
- Рекомендуется провести исследование анализа крови биохимического общетерапевтического, включая исследование уровня глюкозы, мочевины, креатинина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови пациентам с токсическим / метаболическим поражением нервной системы для выявления наиболее распространённых причин, таких как гипогликемия, почечная или печеночная недостаточность. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется провести исследование уровня натрия в крови, исследование уровня общего кальция в крови пациентам с токсическим / метаболическим поражением нервной системы для выявления наиболее распространённых причин, таких как электролитные нарушения. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется провести исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза), включая определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме пациентам с токсическим / метаболическим поражением нервной системы для выявления наиболее распространённых причин, таких как нарушение свертывающей системы крови. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется провести исследование кислотно-основного состояния и газов крови пациентам с токсическим / метаболическим поражением нервной системы и дыхательной недостаточностью для оценки нарушений со стороны кислотно-основного состава и газов крови. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется провести исследование уровня аммиака в крови пациентам с токсическим / метаболическим поражением нервной системы при отсутствии какого-либо диагноза в течение нескольких часов после появления неврологических симптомов для выявления печеночной недостаточности и проведения дифференциальной диагностики. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется провести определение уровня витаминов в крови пациентам с токсическим / метаболическим поражением нервной системы при отсутствии какого-либо диагноза для дифференциальной диагностики дефицитарных состояний. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Наиболее часто исследуют уровни витаминов B1, B9, B12, C, PP.
Не рекомендуется исследование уровня тиамина с целью лабораторного подтверждения его дефицита перед началом лечения у пациентов с симптомами энцефалопатии Вернике алкогольного и неалкогольного генеза. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Энцефалопатия Вернике является угрожающим жизни заболеванием, поэтому лечение необходимо начинать, основываясь на клинических данных без лабораторного подтверждения дефицита уровня тиамина. До 90% витамина В1 находится в эритроцитах и лейкоцитах, менее 10% — в плазме. Оценка уровня тиамина в плазме / сыворотке крови возможна, но обладает низкой диагностической ценностью. Некоторые заболевания могут влиять на уровень тиамина. Снижается концентрация витамина В1 в плазме / сыворотке крови при сепсисе, после множественных травм, аортокоронарного шунтирования.