Определение и общие сведения
Геморрагический инсульт — полиэтиологическое заболевание, характеризующееся внутричерепным кровоизлиянием нетравматического генеза (нВЧК).
В зависимости от типа распространения крови в полости черепа выделяют следующие формы нВЧК:
- субдуральное кровоизлияние (субдуральная гематома);
- субарахноидальное кровоизлияние (САК);
- внутримозговое кровоизлияние (паренхиматозное, внутримозговая гематома (ВМГ));
- внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК).
В ряде случаев нВЧК может быть смешанным (субарахноидально-паренхиматозным, паренхиматозно-вентрикулярным и др.).
Коды МКБ-10
| Код | Описание |
|---|---|
| I60 | Субарахноидальное кровоизлияние |
| I60.1 | Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии |
| I60.2 | Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии |
| I60.3 | Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии |
| I60.4 | Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии |
| I60.5 | Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии |
| I60.6 | Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий |
| I60.7 | Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной |
| I60.8 | Другое субарахноидальное кровоизлияние |
| I60.9 | Субарахноидальное кровоизлияние с неуточненной причиной |
| I61 | Внутримозговое кровоизлияние |
| I61.0 | Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное |
| I61.1 | Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное |
| I61.2 | Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное |
| I61.3 | Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга |
| I61.4 | Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок |
| I61.5 | Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое |
| I61.6 | Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации |
| I61.8 | Другое внутримозговое кровоизлияние |
| I61.9 | Внутримозговое кровоизлияние неуточненное |
| I62 | Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние |
| I62.0 | Субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое) |
| I62.1 | Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние; нетравматическое эпидуральное кровоизлияние |
| I62.9 | Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое) неуточненное |
| Q28.2 | Артериовенозный порок развития церебральных сосудов |
Этиология и патогенез
Причины нВЧК включают различные заболевания и патологические состояния сосудистой системы головного мозга, при которых может произойти разрыв артериального сосуда.
Наиболее частая причина «спонтанных» нВЧК — артериальная гипертония (гипертензивное ВЧК), при которой формируется гипертоническая ангиопатия (перерастяжение, истончение, фибриноидный некроз, милиарные аневризмы, диссекция). Чаще поражаются артерии, кровоснабжающие глубинные отделы больших полушарий, что приводит к формированию глубинных ВМГ.
Второй по частоте причиной разрыва артерий мозга служит амилоидная ангиопатия, при которой поражаются преимущественно корковые артерии, а ВМГ локализуются в субкортикальных и корковых отделах полушарий.
нВЧК могут развиваться при различных сосудистых заболеваниях мозга:
- аневризмах головного мозга (АГМ);
- артериовенозных мальформациях (АВМ);
- кавернозных мальформациях (КМ);
- дуральных артериовенозных фистулах (ДАВФ);
- болезни мойямойя.
Причиной нВЧК могут быть тромбозы венозных синусов и вен, тромбофилии, коагулопатии, васкулиты и васкулопатии. Кровоизлияние может возникнуть на фоне приема антикоагулянтов (АТХ B01A Антитромботические средства), проведения тромболизиса, при эклампсии. Особыми формами формирования ВМГ являются кровоизлияние в опухоль и геморрагическая трансформация ишемического инсульта путем диапедезного пропитывания.
Эпидемиология
- 10–15% от всех видов нарушения мозгового кровообращения.
- В РФ диагностируют около 40 000 гипертензивных ВМГ в год.
- Средний возраст пациентов — 60–65 лет, соотношение мужчин и женщин — 1,6:1.
- Риск развития значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием.
- Летальность достигает 40–50%, инвалидность развивается у 70–75% выживших.
- Факторы риска: высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, нарушения функции печени с тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови.
Аневризматическое САК (аСАК): 2–5% от всех видов инсульта (10 000–15 000 пациентов в год в РФ). Распространенность АГМ в популяции — в среднем 2,8%. Наиболее часто аСАК происходит в возрасте 30–50 лет. Дети — около 3%, пожилые — 8%. АГМ в 1,5 раза чаще у женщин. Риск летального исхода — до 60% при отсутствии лечения, инвалидность — до 30% выживших.
Кровоизлияния из АВМ: 1–2% от всех видов инсульта, распространенность АВМ — 0,015%–0,14%. Манифестация чаще в возрасте 20–40 лет. Ежегодный риск кровоизлияния — 2–4%, кумулятивно нарастает до 45% через 20 лет. Риск повышается при глубинной локализации АВМ, дренировании в глубокие вены мозга и кровоизлиянии в анамнезе. При отсутствии факторов риск разрыва — 0,9%, при их комбинации — до 34%. Летальность после кровоизлияния из АВМ — около 20%. У 14% пациентов с АВМ выявляются аневризмы, связанные с АВМ (интранидальные и афферентных сосудов). Такие аневризмы — установленная причина кровоизлияния при АВМ в 16% случаев.
Классификация и клиническая картина
Классификация гипертензивных ВМГ
По локализации (5 вариантов):
- образования полушария большого мозга, латерально от внутренней капсулы — самый частый вариант кровоизлияния;
- внутренней капсулы;
- гематома распространяется на несколько анатомических структур;
- полушария мозжечка и ствол мозга, где наиболее типична локализация на уровне моста.
До 90% кровоизлияний локализуются в больших полушариях головного мозга, с примерно равным распределением частоты вариантов 1–4. В задней черепной ямке ВМГ чаще образуются в полушариях мозжечка.
По объему:
- небольшие — до 20–30 мл;
- средние — от 30 до 50–60 мл;
- большие — свыше 60 мл.
Объем ВМГ имеет принципиально важное значение для выработки тактики лечения и прогнозирования исхода.
Классификация САК
По периодам (три основных):
- период, в котором чаще всего происходит ухудшение пациентов на фоне отека, вазоспазма и ишемии головного мозга. В этом периоде выделяют острейший период (0–72 часа), когда клинические проявления обусловлены именно кровоизлиянием (до возникновения вазоспазма);
- период, в котором регрессируют основные осложнения САК.
Клиническая картина
Височная локализация сопровождается нарушением бодрствования, анизокорией с мидриазом на стороне поражения, сменой полушарного пареза взора на стволовой, расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
Пациенты с геморрагическим инсультом при возможности речевого контакта обычно предъявляют жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, а также на нарушение ряда функций, соответствующее очагу поражения мозга (слабость в конечностях, нарушение речи, чувствительности, двоение, нарушение зрения и др.).
Анамнестически удается установить, что заболевание развилось остро, на фоне подъема артериального давления. У большинства пациентов кровоизлиянию предшествует длительно существующая, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь, ожирение, сахарный диабет.
Критерии диагностики
Критериями установки диагноза геморрагического инсульта являются:
- клинические данные (острое развитие общемозговых / очаговых симптомов);
- данные КТ / МРТ (выявление крови).
Основные диагностические задачи: установка причины кровоизлияния, определение локализации и объема кровоизлияния и сопутствующего состояния мозга (отек, дислокация, вторичные очаги повреждения), определение тяжести состояния пациента.
Диагностический алгоритм включает:
- сбор жалоб и анамнеза;
- физикальное обследование;
- лабораторные исследования;
- инструментальные исследования.
Клинические рекомендации по обследованию
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога рекомендуется всем пациентам с геморрагическим инсультом с целью определения уровня нарушения сознания и выявления очаговых неврологических симптомов. УУР — C, УДД — 5.
Консультация врача-нейрохирурга — в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ больному, у которого по заключению КТ или МРТ установлены признаки геморрагического инсульта, с целью определения показаний к операции и выбора метода операции. УУР — C, УДД — 5.
Сбор анамнеза и жалоб при патологии ЦНС и головного мозга с внесением результатов оценки в медицинскую документацию рекомендуется всем пациентам для проведения дифференциальной диагностики. УУР — C, УДД — 5.
При сборе анамнеза и жалоб необходимо обратить внимание на сроки и остроту появления симптомов; у пациента с неясным анамнезом и нарушением сознания — исключать черепно-мозговую и сочетанную травму.
Общий осмотр, стандартная оценка тяжести состояния и уровня сознания рекомендуются всем пациентам для дифференциальной диагностики и установления этиологии заболевания. УУР — C, УДД — 4.
Визуальное исследование, пальпация, исследование чувствительной и двигательной сферы (оценка неврологического статуса) с внесением результатов в медицинскую документацию рекомендуются всем пациентам. УУР — C, УДД — 5.
Оценка по шкалам: шкала комы Глазго, шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS), Канадская неврологическая шкала, шкала Hunt-Hess, шкала WFNS, модифицированная шкала Рэнкина — пациентам с геморрагическим инсультом в зависимости от этиологии для оценки тяжести состояния. УУР — C, УДД — 3.
Оценка состоятельности глотания при помощи теста оценки глотания («трехглотковая проба» с использованием пульсоксиметра) рекомендуется в течение первых 3 часов пребывания пациента в стационаре для выявления ранних признаков дисфагии с целью снижения риска аспирации. УУР — B, УДД — 2.
Дисфагия — частое проявление инсульта, фактор риска аспирационной пневмонии, ассоциирована с более высокой смертностью. Оценку дисфагии следует проводить пациенту до приема пищи или пероральных лекарственных средств в ПИТ / ОРИТ. При невозможности тестирования функции глотания или выявлении дисфагии показана установка назогастрального зонда для нутритивной поддержки.
Лабораторные исследования
| Исследование | Цель / комментарий | УУР / УДД |
|---|---|---|
| Общий (клинический) анализ крови развернутый | Оценка тяжести состояния; оценка количества и среднего объема тромбоцитов имеет прогностическое значение | B / 3 |
| Общий (клинический) анализ мочи | В рамках общетерапевтического скрининга с целью выявления признаков нарушения функции почек и мочевыводящих путей | C / 4 |
| Анализ крови биохимический общетерапевтический | В рамках общетерапевтического скрининга с целью выявления признаков электролитных и метаболических нарушений, а также маркеров воспаления | C / 4 |
| Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | С целью профилактики вторичных геморрагических осложнений. Изменение свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции может быть обусловлено как заболеванием (патология крови, печени и т.д.), так и приемом медикаментов | C / 4 |
| Исследование агрегации тромбоцитов | При наличии анамнеза приема антиагрегантов, кроме гепарина | B / 3 |
Инструментальные исследования
КТ головного мозга или МРТ головного мозга — не позднее 40 минут от момента поступления в стационар всем пациентам с геморрагическим инсультом для уточнения расположения и объема внутричерепного кровоизлияния. УУР — B, УДД — 2.
Объем кровоизлияния определяют либо с помощью программы, поставляемой производителем томографа, либо по формуле АВС/2, где А — наибольший диаметр, В — перпендикулярный диаметр по отношению к А, С — количество срезов × толщину среза.
Пациентам, у которых во время хирургического вмешательства планируется использовать нейронавигацию, также производят сканирование в том режиме, который необходим для последующей передачи изображения на конкретную навигационную станцию.
При выполнении КТ (МРТ) следует определить:
- наличие и топическое расположение патологического очага (очагов);
- объем каждого вида очага (гипо-, гиперденсивной части);
- положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм;
- состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов;
- состояние цистерн мозга;
- состояние борозд и щелей мозга.