Определение и общие сведения
Увеит – это воспаление сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи), которое может распространяться на сетчатку, ее сосуды и зрительный нерв [1-3].
Неинфекционные увеиты — гетерогенная группа заболеваний аутоиммунного генеза, при которых, как правило, не удается обнаружить конкретного инфекционного агента, запускающего воспалительный процесс в сосудистой оболочке глаза [4,5].
В этиопатогенезе неинфекционных увеитов предполагается ведущее значение иммунных механизмов, которые могут инициироваться различными экзогенными (общие инфекции, токсины, лекарства, травма глазного яблока и др.) и эндогенными (комплемент и др.) стимулами [6]. Важными компонентами активации иммунного воспаления при увеите считаются: генетическая предрасположенность, молекулярная мимикрия, факторы окружающей среды и повреждение системы иммунной привилегированности глаза, что в итоге приводит к подавлению функции регуляторных Т-лимфоцитов, активации Т-хелперов (Th-1, Th-2, Th-17) и продукции провоспалительных цитокинов.
Предполагается, что разнообразие клинических форм неинфекционных увеитов и особенности их течения обусловлены активацией различных субклассов CD4+ (Т-хелперов) и синтезом регуляторных молекул: интерлейкинов (IL): 1,2, 4, 5, 6, 10,13,17,23 и др., фактора некроза опухоли альфа (TNF-α), что следует учитывать при выборе лечебных мероприятий [6-9]. В результате отмечается диффузная (при негранулематозном типе) или очаговая (при гранулематозном типе) инфильтрация внутренних оболочек глаза активированными иммунными клетками (макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки) с последующей деструкцией ткани и развитием в исходе фиброза, неоангиогенеза, атрофии [10-11].
Эпидемиология
- Заболеваемость увеитами взрослых составляет от 15 до 120 человек на 100000 взрослого населения, детей 3,5 – 14 на 100000 детского населения в год.
- Распространенность — 3 – 717 и 28-106 на 100000 соответственно [12-20].
- В Российской Федерации масштабных эпидемиологических исследований увеитов не проводилось. В частности, за 12 лет (2003–2014 гг.) в Пермском крае распространенность увеитов возросла с 1,19 до 1,4 на 1000, а доля первичной заболеваемости – с 0,45 до 0,53 на 1000 [21,22].
- Часто дебют увеитов регистрируется в молодом возрасте, в среднем в 30,7 лет [13, 15].
- Наиболее распространенной формой являются передние увеиты (37-62%), далее следуют задние (9-38%) и панувеиты (7-38%), реже диагностируются изолированные срединные увеиты — от 4 % до 17% [12-15, 17]. У детей срединные увеиты наблюдаются чаще, чем у взрослых, составляя до 42% [23].
- Неинфекционные увеиты составляют 50 - 87% всех увеитов и более характерны для развитых стран [21, 23].
- 25 - 50% всех увеитов сочетаются с системными и синдромными заболеваниями организма.
- У 35- 65% пациентов, несмотря на тщательное обследование, причину увеита установить не удается — эти случаи относят к категории идиопатических увеитов [12, 14, 15,17, 26-30].
- Слепота вследствие увеитов и их осложнений наблюдается у 2 -15% пациентов в развитых и до 25% в развивающихся странах, что составляет 2,8 - 10% всех случаев слепоты [7, 15; 16, 25, 27].
Коды МКБ-10
| Код | Название |
|---|---|
| Н20.0 | иридоциклит |
| Н20.1 | хронический иридоциклит |
| Н20.8 | другие иридоциклиты |
| Н20.9 | иридоциклит неуточненный |
| Н22.1 | иридоциклит при болезнях, классифицированных в других рубриках |
| Н30.0 | очаговое хориоретинальное воспаление |
| Н30.1 | диссеминированное хориоретинальное воспаление |
| Н30.2 | задний циклит |
| Н30.8 | другие хориоретинальные воспаления |
| Н30.9 | хориоретинальное воспаление неуточненное |
| Н35.0 | фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения (васкулит) |
| Н44.1 | симпатический увеит |
Термины и определения
- Гипопион – скопление лейкоцитов в углу передней камеры глаза снизу.
- Гифема – скопление крови в передней камере.
- Задние синехии – сращения радужки и передней капсулы хрусталика.
- Катаракта – помутнение хрусталика.
- Медикаментозная ремиссия – увеит находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение не менее 3 месяцев подряд.
- Неактивный увеит — отсутствие признаков воспаления со стороны переднего и заднего отрезка глаза.
- Олигоартрит – артрит с поражением 1 – 4 суставов в течение первых 6 месяцев заболевания.
- Полиартрит – артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев заболевания.
- Передние синехии – сращения радужки и роговицы.
- Преципитаты – агрегаты воспалительных клеток, откладывающиеся на эндотелии роговицы.
- Ремиссия – увеит находится в неактивном состоянии в течение не менее 3 месяцев подряд без противовоспалительного лечения.
Классификация и клиническая картина
Увеиты классифицируют по анатомической локализации, патоморфологии, типу течения. В настоящее время общепризнанной является классификация, предложенная рабочей группой экспертов SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) Working Group, 2005 [32, 33].
Классификация увеитов (таблица 2)
| Признак | Категория | Характеристика / формы |
|---|---|---|
| По первичной анатомической локализации | Передние | Заболевания с первичной локализацией воспалительного процесса в радужке или радужке и цилиарном теле: ирит, иридоциклит, передний циклит |
| Срединные (интермедиальные, периферические) | Заболевания с первичным вовлечением в воспалительный процесс стекловидного тела и периферии сетчатки: парспланит, задний циклит, гиалит (витреит) | |
| Задние | Воспалительные заболевания собственно сосудистой оболочки и/или сетчатки: хориоидит, ретинит, хориоретинит или ретинохориоидит, нейроретинит, ретиноваскулит | |
| Генерализованные (панувеиты) | Заболевания с одновременным вовлечением в воспалительный процесс радужки, стекловидного тела и собственно сосудистой оболочки и/или сетчатки | |
| По патоморфологической картине | Негранулематозные | — |
| Гранулематозные | — | |
| По течению | Острое | Характеризуется острым началом и ограниченной продолжительностью (<3 месяцев) |
| Хроническое | Персистирующий увеит с обострениями, возникающими менее, чем через 3 месяца после отмены терапии | |
| Рецидивирующее | Повторные атаки, разделенные периодом ремиссии без терапии ≥3 месяцев | |
| По активности воспаления | Активное | Наличие воспалительного процесса в любом из отделов глаза |
| Неактивное | Отсутствие признаков воспаления во всех отделах глаза | |
| В зависимости от числа пораженных глаз | Односторонний увеит | — |
| Двусторонний увеит | — |
Системные и синдромные ассоциации
Неинфекционный увеит может сочетаться с системными и синдромными заболеваниями организма, либо протекать в виде изолированного внутриглазного воспалительного процесса.
Увеиты могут быть ассоциированы со следующими аутоиммунными заболеваниями:
- анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)
- псориатический артрит
- реактивный артрит
- недифференцированный спондилоартрит
- в т.ч. болезнь Стилла у взрослых
- болезнь Бехчета
- АНЦА-ассоциированные и неассоциированные васкулиты
- гепатит В-, гепатит С-, ВИЧ-ассоциированные васкулиты
- васкулиты, ассоциированные со злокачественным заболеванием
- системная красная волчанка
- системная склеродермия
- дерматомиозит и другие
Кроме того, неинфекционные увеиты могут развиваться вследствие травм, гепатита В, С, ВИЧ инфекции, сахарного диабета, на фоне распада внутриглазной опухоли [2, 3, 24].
У детей наиболее частой системной ассоциацией является ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) [25-27]. Заболеваемость ЮИА ассоциированным увеитом составляет в среднем 1,5 – 2, распространенность – 8 – 11 на 100000 детского населения в год соответственно [28, 29]. Увеит возникает у 10 – 30% пациентов с ЮИА, чаще у детей с олигоартритом и негативным по ревматоидному фактору полиартритом, с ранней манифестацией ЮИА (до 6 лет), а также одновременно или в первые 4 – 6 лет после дебюта суставного синдрома.
Частота развития увеита при различных субтипах ЮИА (таблица 1)
| Субтип ЮИА | Частота среди всех субтипов (%) | Частота развития увеита (%) |
|---|---|---|
| Олигоартрит | 50 – 60 | 20– 30 |
| Полиартрит РФ отрицательный | 20 – 30 | 5 – 25 |
| Полиартрит РФ положительный | 5 – 10 | 0,5 – 3 |
| Системный | 10 – 15 | 0,6 – 4 |
| Артрит с энтезитом | 1 – 7 | 11 |
| Псориатический артрит | 2 – 15 | 7 –11 |
| Неклассифицированные артриты | 10 – 15 | 1 –11 |
Другими возможными системными ассоциациями увеитов у детей являются синдром Блау (семейный ювенильный системный гранулематоз), синдром CINCA/NOMID, синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита, болезнь Кавасаки, у детей и у взрослых – болезнь Фогта-Коянаги-Харада, болезнь Бехчета, саркоидоз, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), рассеянный склероз, склеродермия, системная красная волчанка, гранулематоз с полиангиитом.
Изолированными неинфекционными увеитами являются факогенный, симпатический, HLA-B27 ассоциированный острый передний увеит без системных проявлений, большинство срединных и ряд задних увеитов (хориоретинит «выстрел дробью», острая зональная скрытая наружная ретинопатия, хориокапилляриты) и др.
Клиническая картина
Возможно развитие макулярного отека, папиллита, периферического ретиноваскулита (расширение и извитость сосудов, экссудация по ходу сосудов, нередко с геморрагиями).
Критерии диагностики
Критерии установления диагноза неинфекционный увеит включают:
- анализ жалоб и анамнеза заболевания;
- данные офтальмологического осмотра;
- результаты лабораторных диагностических исследований;
- результаты инструментальных диагностических исследований;
- иные диагностические исследования при проведении дифференциальной диагностики (не выявлена инфекционная природа увеита; не выявлены «маскарадные синдромы»).
Жалобы и анамнез
Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб всем пациентам с неинфекционными увеитами для установления или уточнения диагноза [5,24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Жалобы со стороны органа зрения могут включать: покраснение, светобоязнь, боль, снижение и/или затуманивание зрения, плавающие помутнения, «вспышки» света, молнии, искажение предметов, восприятия цветов, выпадение поля зрения, изменения цвета радужки, размеров и формы зрачка. Дети с увеитами часто жалоб не предъявляют.
Также могут отмечаться: боли в суставах и/или их отек, утренняя скованность в суставах, боли в мышцах, наличие высыпаний на коже (в том числе бляшек), поражение ногтей (по типу псориатического), наличие язвочек в полости рта и/или гениталий, онемение в кончиках пальцев и/или чувство «ползания мурашек по спине», головные боли и их характер, шум и/или звон в ушах, нарушения слуха, кашель (не обусловленный курением и простудными заболеваниями), поседение и выпадение волос, витилиго, ночную полиурию, протеинурию, субфебрилитет, наличие тромбофлебита, парастезий и атаксии, цистита, вагинита и уретрита, диареи, крови в кале, энтероколита и другой желудочно-кишечной симптоматики, гепатоспленомегалии, нарушения мозгового кровообращения, невынашивание беременности.
Физикальное обследование не применяется для диагностики неинфекционных увеитов.
Направление к профильным специалистам
Рекомендуется направлять к профильным специалистам (врач-ревматолог, врач-невролог, врач-дерматолог, врач-пульмонолог, врач-терапевт, врач-педиатр, врач-детский кардиолог, врач-кардиолог, врач-гематолог, врач-оториноларинголог, врач-уролог, врач-акушер-гинеколог, врач-гастроэнтеролог) пациентов с увеитами и подозрением на или установленными сопутствующими системными и синдромными заболеваниями с целью уточнения диагноза и/или активности системных и синдромных заболеваний, что важно для дальнейшей тактики лечения пациента [5,24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Выбор профиля специалиста определяется в зависимости от предполагаемого или наличия у пациента системного или синдромного заболевания и риска системных осложнений.
Лабораторные и инструментальные исследования
Назначение дополнительных методов лабораторной диагностики проводится с целью уточнения диагноза, выявления системных и синдромных заболеваний, ассоциированных с увеитом, что важно для дальнейшей тактики лечения пациента. Решение о выборе и назначении дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования принимается по результатам базового обследования врачом-офтальмологом и/или специалистами другого профиля.
Рекомендуется определение антигена HLA-B27 методом проточной цитофлуориметрии пациентам с острыми передними увеитами, определение HLA-антигенов HLA-А29 пациентам с подозрением на ретинохориоидит «выстрел дробью», HLADRB1*0102 пациентам с подозрением на синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита, на мутации гена NOD2 (CARD15) пациентам с подозрением на синдром Блау, гена CIAS1 пациентам с подозрением на синдром CINCA/NOMID с целью установления (подтверждения) диагноза, детям с ЮИА — определение содержания антинуклеарных антител в комплексной оценке риска развития увеита [5,8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
По согласованию с профильными специалистами может быть назначено дополнительное лабораторное и инструментальное обследование.
Инструментальные методы, упомянутые в тексте: магнитно-резонансная томография (МРТ) костной ткани (одна область), рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника, компьютерная томография (КТ) костей таза, УЗИ брюшной полости.