Определение и общие сведения

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это острое состояние, характеризующееся внутрисосудистым свертыванием крови в глубоких венах, чаще всего нижних конечностей, с риском тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Вместе с ТЭЛА ТГВ объединяется в понятие венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

Коды по МКБ-10: I80.2 (Флебит и тромбофлебит глубоких сосудов нижних конечностей), I80.3 (Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный), I82.8 (Эмболия и тромбоз других уточненных вен).

Классификация и клиническая картина

Классификация ТГВ

  • По уровню тромботической окклюзии: дистальный (тромбоз вен голени) и проксимальный (тромбоз подколенной, бедренной, подвздошной вен).
  • По причине развития: первичный (идиопатический) и вторичный (на фоне известного фактора риска: операция, травма, онкология, беременность).
  • По характеру проксимальной части: окклюзивный, пристеночный, флотирующий (наиболее опасный в плане эмболии).

Клиническая картина

Основные симптомы: отек конечности, боль, чувство распирания, цианоз кожных покровов, расширение поверхностных вен. При ТЭЛА — внезапная одышка, боль в груди, кровохарканье, тахикардия.

Критерии диагностики

Шкалы вероятности

Для оценки предтестовой вероятности ТГВ используется шкала Уэллса (Wells):

  • Активное злокачественное новообразование (1 балл)
  • Паралич, парез или недавняя иммобилизация ноги (1 балл)
  • Постельный режим >3 дней или большая операция в течение 12 недель (1 балл)
  • Локальная болезненность по ходу глубоких вен (1 балл)
  • Отек всей ноги (1 балл)
  • Отек голени >3 см по сравнению со здоровой (1 балл)
  • Пастозность (отек) на стороне поражения (1 балл)
  • Расширение поверхностных вен (1 балл)
  • Альтернативный диагноз более вероятен, чем ТГВ (−2 балла)

Интерпретация: ≤0 баллов — низкая вероятность; 1–2 балла — средняя; ≥3 баллов — высокая.

Лабораторные исследования

  • D-димер: высокочувствительный тест для исключения ТГВ при низкой или средней вероятности. При высокой вероятности — сразу инструментальная диагностика.
  • Коагулограмма: АЧТВ, МНО, фибриноген.

Инструментальные исследования

  • Компрессионная ультрасонография (УЗИ вен): золотой стандарт. Критерий — неполная сжимаемость вены при надавливании датчиком.
  • КТ-флебография / МР-флебография: при подозрении на тромбоз в системе верхней полой вены или при неинформативности УЗИ.

Схемы лечения и дозировки препаратов

Лечение ТГВ направлено на предотвращение прогрессирования тромбоза, рецидивов и ТЭЛА. Основу составляет антикоагулянтная терапия.

Препарат / Действующее веществоСхема применения и дозировкиУУР / УДД
Низкомолекулярные гепарины (НМГ)
(Эноксапарин, Дальтепарин, Надропарин)		Эноксапарин: 1 мг/кг 2 раза/сут или 1,5 мг/кг 1 раз/сут п/к. Дальтепарин: 200 МЕ/кг 1 раз/сут. Надропарин: 85 МЕ/кг 2 раза/сут. Курс не менее 5 дней.УУР A / УДД 1
Фондапаринукс5 мг (масса <50 кг), 7,5 мг (50–100 кг), 10 мг (>100 кг) 1 раз/сут п/к.УУР A / УДД 1
ВарфаринНачальная доза 5–10 мг/сут внутрь, затем титрация под контролем МНО (целевой диапазон 2,0–3,0). Назначается одновременно с НМГ/фондапаринуксом на 5–7 дней.УУР A / УДД 1
Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК)
(Ривароксабан, Апиксабан, Дабигатран)		Ривароксабан: 15 мг 2 раза/сут 3 недели, затем 20 мг 1 раз/сут. Апиксабан: 10 мг 2 раза/сут 7 дней, затем 5 мг 2 раза/сут. Дабигатран: 150 мг 2 раза/сут после 5 дней НМГ.УУР A / УДД 1
Важно! При массивном ТГВ (флотирующий тромб, илеофеморальный тромбоз) или при неэффективности антикоагулянтов рассматривается тромбэктомия или установка кава-фильтра. Кава-фильтр не является рутинным методом и применяется только при наличии противопоказаний к антикоагулянтам или их неэффективности.
Препараты первого выбора: НМГ (эноксапарин) или фондапаринукс в острой фазе с последующим переходом на ПОАК (ривароксабан или апиксабан) как наиболее удобные и безопасные.

Противопоказания и осложнения

  • Противопоказания к антикоагулянтам: активное кровотечение, геморрагический инсульт в анамнезе, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <15 мл/мин), выраженная тромбоцитопения (<50×10⁹/л).
  • Осложнения ТГВ: ТЭЛА (жизнеугрожающее), посттромботический синдром (хроническая венозная недостаточность), рецидив тромбоза.

Рекомендации по профилактике

  • Первичная профилактика: у хирургических и травматологических пациентов — НМГ, фондапаринукс, механическая компрессия (эластичные бинты, перемежающаяся пневмокомпрессия).
  • Вторичная профилактика: после перенесенного ТГВ — продленная антикоагулянтная терапия (от 3 месяцев до пожизненной в зависимости от причины и риска рецидива).
  • Режим: ранняя активизация, компрессионный трикотаж (2 класс компрессии) для профилактики посттромботического синдрома.