Определение и общие сведения
Лагофтальм (от греческого – lagoos — заячий, ophthalmus — глаз) – нарушение функции смыкания век, неполное смыкание век.
Основными причинами развития лагофтальма являются поражение лицевого нерва или наличие механических факторов, препятствующих полному смыканию век. Отдельно выделяют такое состояние, как физиологический лагофтальм.
Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, лагофтальм кодируется как H02.2 – Лагофтальм.
Связанные термины:
- Ретракция века – смещение века в сторону края орбиты (верхнего или нижнего).
- Экзофтальм – смещение глазного яблока вперед.
- Эндокринная офтальмопатия – воспаление и отек мягких тканей ретробульбарного пространства, возникающий на фоне аутоиммунной патологии щитовидной железы.
Этиология и распространённость
По этиопатогенетическим признакам лагофтальм подразделяют на паралитический, рубцовый, физиологический (зависит от анатомического разреза глазной щели).
Наиболее распространенной причиной возникновения лагофтальма является поражение лицевого нерва (паралитический лагофтальм).
Патология лицевого нерва может быть вызвана следующими причинами:
- Паралич Белла — идиопатический паралич (нейропатия) лицевого нерва, наиболее частая причина паралитического лагофтальма. Возникает внезапно, характеризуется односторонним поражением, зачастую спонтанным разрешением процесса. Нередко связывают с перенесенной вирусной инфекцией.
- Инфекционные причины: паротит, грипп, энцефалит, герпес зостер, ветряная оспа, полиомиелит, дифтерия, ботулизм, проказа, фелиноз (болезнь кошачьих царапин), саркоидоз, болезнь Лайма (клещевой боррелиоз), синдром Рамсея Ханта, синдром Гийена-Барре.
- Болезнь Лайма — поражение черепных нервов связано с диссеминацией спирохеты Borrelia; наиболее часто вовлекается VII пара черепных нервов с развитием лицевого паралича.
- Синдром Рамсея Ханта — обусловлен герпетическим (herpes zoster) поражением коленчатого ганглия, начинается с односторонней пузырьковой сыпи в области ушной раковины и нейропатии лицевого нерва.
- Синдром Гийена-Барре — острая аутоиммунная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми парезами и двусторонним параличом лицевого нерва.
- Новообразования ЦНС (опухоли мостомозжечкового угла), невриномы слухового и лицевого нервов, заболевания околоушной слюнной железы.
- Ятрогенный паралич — осложнение после нейрохирургических оперативных вмешательств.
- Врожденные аномалии развития: синдром Мебиуса (фациальная диплегия) — генетически детерминированное заболевание с врожденным недоразвитием ядер V, VI, VII, IX, XII пар черепных нервов. Тип наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный.
- Острые нарушения мозгового кровообращения, аневризмы — острая ишемия области кровоснабжения n. facialis от передней нижней мозжечковой артерии.
- Травматическое повреждение лицевого нерва — травмы лица, среднего уха, переломы основания черепа (каменистая часть височной кости) или нижней челюсти.
Рубцовый лагофтальм развивается вследствие механических повреждений, химических и термических ожогов, лучевых поражений, рубцующего пемфигоида, синдрома Стивенса-Джонса, синдрома Лайелла, ихтиоза, хирургических вмешательств на веках (удаление халязиона, новообразований, эстетическая блефаропластика, коррекция птоза верхнего века и др.).
Лагофтальм может быть следствием ретракции верхнего и/или нижнего века у пациентов с эндокринной офтальмопатией.
Физиологический лагофтальм может встречаться у людей без патологии век, чаще при монголоидной форме глазной щели; неполное смыкание возникает во время сна (ночной лагофтальм).
Лагофтальм на фоне атонии нижнего века у пациентов старшей возрастной группы развивается на фоне потери эластичности тканей и характеризуется пролапсом (птозом) нижнего века и выворотом слезной точки.
Эпидемиологические данные
- Распространённость ночного лагофтальма колеблется от 1,3 до 23 % в зависимости от популяции и существенно увеличивается при седации в условиях реанимации, достигая 21–75 %.
- Частота лагофтальма после хирургического лечения апоневротического блефароптоза достигает 11 %.
- Парез лицевого нерва занимает второе место среди заболеваний периферической нервной системы и первое место среди поражений черепно-мозговых нервов. Ежегодно выявляется от 20 до 30 случаев лицевого паралича на 100 тысяч населения, в равной степени среди женщин и мужчин.
- Распространенность синдрома Мебиуса составляет 1 случай на 150 тысяч новорожденных.
Классификация и клиническая картина
Классификация лагофтальма по степени тяжести (по выраженности лагофтальма)
| Степень тяжести | Величина лагофтальма | Клиническая характеристика |
|---|---|---|
| Легкая | до 3,0 мм | Глазная щель пораженной стороны заметно шире по сравнению со здоровой контралатеральной стороной. Смыкание век возможно, однако оно неполное, что особенно заметно во время сна. |
| Средняя | до 5,0 мм | Смыкание век затруднено, глазная щель остается частично открытой. Конъюнктива и роговица подвергаются воздействию внешних раздражителей, что приводит к развитию хронического конъюнктивита, кератита, синдрома сухого глаза (ССГ), частичного помутнения роговицы. |
| Тяжелая | более 5,0 мм | Смыкание век полностью нарушено. Отсутствие защитной функции век может привести к развитию таких тяжелых последствий, как язва роговицы с угрозой перфорации или формирование васкуляризированного бельма. |
Клиническая картина паралитического лагофтальма
Паралич лицевого нерва характеризуется:
- атонией мимических мышц на пораженной стороне;
- мышечным гипертонусом непораженной (здоровой) стороны;
- выворотом нижнего века и лагофтальмом;
- отсутствием мигательных движений глаза;
- слезостоянием;
- патологией роговицы (ССГ, кератит, эрозия, язва роговицы, васкуляризированное бельмо);
- снижением зрительных функций.
Функциональная недостаточность век при парезе лицевого нерва проявляется нарушением смыкания (лагофтальмом) и моргания, атонией и выворотом нижнего века. Отсутствие нормальной функции орбикулярной мышцы на фоне длительно существующего пареза лицевого нерва способствует ретракции верхнего века, что увеличивает тяжесть лагофтальма. Нейротрофические нарушения, снижение базальной секреции слезы являются дополнительными неблагоприятными факторами, которые усугубляют состояние конъюнктивы и роговицы.
Наиболее опасные осложнения лагофтальма:
- тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз;
- кератит;
- помутнение, эрозия, язва роговицы;
- формирование васкуляризированного бельма с потерей зрения;
- перфорация язвы роговицы с развитием эндофтальмита и утратой глаза как органа — наиболее тяжелые последствия перенесенных воспалительных процессов.
Критерии диагностики
Критерии установления лагофтальма: одностороннее или двустороннее неполное смыкание век, которое при закрытых веках образует щель шириной от 1 мм и более.
Рекомендуемые консультации и осмотры
- Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (B01.029.001) детей и взрослых с признаками лагофтальма или подозрением на лагофтальм с целью диагностики заболевания и сопутствующих осложнений со стороны органа зрения. УУР C, УДД 5.
- Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный (B01.029.002) детей и взрослых с лагофтальмом с целью оценки риска осложнений со стороны органа зрения и решения вопроса о хирургическом лечении лагофтальма. УУР C, УДД 5.
- Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (B01.023.001) пациентам с паралитическим лагофтальмом с целью выявления патологии центральной нервной системы (ЦНС). УУР C, УДД 5. Консультация невролога необходима для оценки функций черепно-мозговых нервов, что позволяет исключить лагофтальм как проявление, в том числе, и врожденной аномалии развития.
Сбор анамнеза и жалоб (A01.26.001)
Рекомендуется при сборе анамнеза и жалоб при лагофтальме определять:
- время начала заболевания и обстоятельства, способствующие его развитию (травма, врожденный характер, перенесенные соматические и инфекционные болезни);
- жалобы пациента на неполное смыкание век, выворот, косметический дефект (асимметрию лица при параличе лицевого нерва, деформацию век при рубцовых изменениях, конъюнктивы и кожи век);
- слезотечение или его отсутствие при подозрении на поражение черепных нервов;
- чувство инородного тела и сухости;
- снижение остроты зрения или низкую остроту зрения;
- косоглазие (при поражении глазодвигательного аппарата);
- иные жалобы неврологического характера у взрослых пациентов с лагофтальмом и у детей, начиная с возраста, когда ребенок способен формулировать жалобы, а также жалобы и анамнез, предоставленные родителями ребенка.
УУР C, УДД 5.
Комментарии. Диагностика начинается со сбора анамнеза: определение времени начала, характера заболевания (врожденный, приобретенный), предшествующих событий (травма, ожог, перенесенные инсульт, острое инфекционное заболевание, нейрохирургическое вмешательство, острая аллергическая реакция на НПВП и др.) и выявление наследственной обусловленности.
Инструментальные и клинические исследования
Рекомендуется проводить пациентам с лагофтальмом:
- визуальное исследование глаз A01.26.002 (выявление неполного смыкания век при закрытых глазах, атонии, выворота, укорочения и/или ретракции века (век), рубцовых изменений век и конъюнктивы);
- измерение ширины глазной щели (выявление асимметрии);
- измерение величины лагофтальма (в миллиметрах при сомкнутых веках в спокойном состоянии);
- исследование подвижности глаза A02.26.028 (определение объема движений глазного яблока для выявления частичной или полной офтальмоплегии при поражении глазодвигательного нерва);
- измерение угла косоглазия A02.26.010;
- определение состояния глазной поверхности (выявление синдрома сухого глаза — A03.26.021 определение времени разрыва слезной пленки, проба Норна; измерение секреции слёзной жидкости — A02.26.020 тест Ширмера) или определение дефектов поверхности роговицы A02.26.017;
- выявление асимметрии лица, провисания угла рта на стороне лагофтальма при параличе лицевого нерва.
УУР C, УДД 5.
- Визометрия (A02.26.004) без коррекции или с коррекцией (при сопутствующем нарушении рефракции) у взрослых пациентов с лагофтальмом и у детей с лагофтальмом, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью определения снижения зрительных функций вследствие патологии переднего отрезка глаза. УУР C, УДД 5. Комментарии: при исследовании остроты зрения выявляют снижение остроты зрения как следствие экспозиционной кератопатии.
- Биомикроскопия глаза (A03.26.001): исследование переднего отрезка глаза у пациентов с лагофтальмом с целью выявления изменений со стороны переднего отрезка глаза — воспалительные, нейротрофические и дегенеративные заболевания конъюнктивы и роговицы (хронические конъюнктивиты, кератиты, рецидивирующие эрозии, язва роговицы, васкуляризированное бельмо). УУР C, УДД 5.
- Биомикроскопия глаза (A03.26.001) с использованием витальных красителей у пациентов с лагофтальмом для объективного определения состояния глазной поверхности. УУР C, УДД 5. Комментарии: метод имеет вспомогательное значение при оценке состояния глаза и его прозрачных сред. Для выявления дефектов эпителия роговицы необходимо использовать витальные красители.
- Экзофтальмометрия A02.26.022 у пациентов с лагофтальмом на фоне экзофтальма с целью определения положения глазного яблока в глазнице и степени его выстояния. УУР C, УДД 5. Комментарий: исследование проводят с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля. В норме выстояние глазного яблока из глазницы составляет 14–18 мм, а асимметрия в положении парных глаз не должна превышать 1–2 мм.
- МРТ глазницы (A05.26.008) / КТ глазницы (A06.26.006) и головного мозга пациентам с лагофтальмом, имеющим в анамнезе травму глазницы, подозрение на ретробульбарное образование, патологию центральной нервной системы для исключения сопутствующей патологии. УУР C, УДД 5.