Определение и общие сведения
В документе приведены следующие определения:
- Сахарный диабет – группа эндокринных заболеваний, связанных с нарушением углеводного обмена вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, приводящее к гипо- или гипергликемии, при хроническом течении сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
- Диабетическая эмбриофетопатия – клинико-метаболический синдром, выявляемый у новорожденных, которые внутриутробно развивались при наличии декомпенсированного сахарного диабета у матери.
- Диабетическая фетопатия (ДФ) – заболевание неонатального периода, развивающееся у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом или гестационным диабетом, и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями.
- Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений.
- Гипогликемия – уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений.
- Гликемия – концентрация глюкозы в крови.
- Макросомия – масса тела при рождении более 4000 г или более 90-го процентиля при использовании международных стандартов для оценки соответствия размеров плода гестационному возрасту.
Кодирование по МКБ-10:
- P70 Преходящие нарушения углеводного обмена, специфичные для плода и новорожденного. Плод или новорожденный (с гипогликемией), вызванной материнским гестационным диабетом.
- P70.1 Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом. Плод или новорожденный (с гипогликемией), вызванной материнским сахарным диабетом (ранее существовавшим).
Эпидемиология: около 366 миллионов человек во всем мире страдают СД, и ожидается, что это число удвоится к 2030 году. Параллельно с ростом распространенности сахарного диабета наблюдается рост случаев гестационного сахарного диабета. В США 1–5% беременностей осложняются гипергликемией, при этом только 0,2–0,3% беременных женщин страдали СД до беременности. Согласно данным Международной федерации диабета (IDF), 21,3 миллиона (16,2%) детей, рождённых в 2017 году, во внутриутробном периоде развития подверглись воздействию гипергликемии различной степени тяжести. Улучшение компенсации СД во время беременности, скрининг всех беременных для выявления ГСД приводят к значительному снижению выраженности ДФ у плодов и новорожденных, вплоть до отсутствия симптомов.
Этиология и патогенез: основным этиологическим фактором развития ДФ является гипергликемия у матери, страдающей СД или ГСД. Во время беременности глюкоза постоянно поступает от матери плоду, и взаимосвязь между концентрациями глюкозы у матери и у плода является линейной в середине и конце беременности. Материнский инсулин не проникает через плаценту, и плод вырабатывает собственный инсулин. Гипергликемия матери стимулирует у плода синтез инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF1) и инсулиноподобного фактора роста протеина 3 (IGFBP-3), приводит к гиперплазии клеток поджелудочной железы и компенсаторному повышению уровня инсулина. Инсулин плода приводит к повышению синтеза белка и липогенеза, которые обусловливают развитие макросомии. Инсулин также увеличивает синтез и отложение гликогена, преимущественно в печени и сердце, что является причиной развития гепатомегалии и кардиопатии. При колебаниях уровня глюкозы крови у матери возникающая у нее гипогликемия стимулирует выработку у плода глюкокортикоидов и глюкагона с развитием у ребенка гиперкортицизма. Таким образом, основным патогенетическим механизмом ДФ является гиперинсулинизм плода, в отдельных случаях сочетающийся с гиперкортицизмом. Кроме того, гиперинсулинемия препятствует влиянию глюкокортикоидных гормонов на созревание легких, задерживает синтез сурфактанта. Пусковым фактором гипогликемии у новорожденного является отделение плаценты в родах, которое прекращает поступление глюкозы к плоду на фоне гиперинсулинизма.
Классификация и клиническая картина
Классификация
В зависимости от сроков возникновения патологии различают следующие формы:
- Диабетическая эмбриофетопатия – клинико-лабораторный комплекс, развивающийся у детей, матери которых страдают сахарным диабетом, и включающий характерные внешние признаки и пороки развития (поражение до 12 недели внутриутробной жизни).
- Диабетическая фетопатия (ДФ) – общее название болезней плода у матерей, страдающих сахарным диабетом (СД), возникающих после 12 недели внутриутробной жизни и до начала родов. ДФ определяется как заболевание неонатального периода, развивающееся у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом или гестационным сахарным диабетом (ГСД), и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями.
Клиническая картина
Одним из основных клинических проявлений ДФ является гипогликемия при рождении, которая встречается у 13–63,8% новорожденных, родившихся у матерей с СД или ГСД. Гипогликемия определяется уже в первые 2–6 часов после рождения и является потенциально опасным осложнением, которое увеличивает риск ближайшего и отдаленного поражения центральной нервной системы (ЦНС) и сердечно-сосудистой системы.
Клинические симптомы неонатальной гипогликемии не специфичны и отражают реакции симпатической нервной системы: потоотделение, бледность, раздражительность, тремор, нерегулярное дыхание и тахикардия; когда уровень глюкозы в крови снижается еще больше, отмечаются апноэ, нарушение сосания, гипотония, судороги, угнетение ЦНС вплоть до комы. Клинические проявления неонатальной гипогликемии не обязательно коррелируют с уровнем глюкозы в крови, у некоторых новорожденных выраженная гипогликемия протекает бессимптомно, а у других проявляются симптомы при относительно более высоком уровне глюкозы в крови.
В настоящее время общепринятой точкой зрения является пороговое значение содержания глюкозы в крови 2,6 ммоль/л для лечения гипогликемии, безопасность и надежность которого доказаны многими исследованиями. Хотя наиболее распространена точка зрения, что нижней границей нормы глюкозы крови у новорожденных является 2,6 ммоль/л, Педиатрическое эндокринологическое общество США рекомендует начинать лечение всех новорожденных, независимо от наличия факторов риска, уже при концентрации глюкозы менее 2,8 ммоль/л в первые 48 часов жизни.
Из других нарушений метаболизма при ДФ могут отмечаться гипомагниемия и гипокальциемия, гипомагнезиемия.
Новорожденные с ДФ имеют характерный внешний вид: макросомия, «кушингоидное» круглое лицо, обильные жировые отложения, короткая шея, гипертрихоз лица, шаровидный живот, гепатомегалия, гипотония, выраженные жировые складки на конечностях. Макросомия может быть причиной родовых травм, преимущественно дистоции плечиков и повреждения плечевого сплетения. Макросомия четко ассоциирована с увеличением заболеваемости новорожденных, которые по сравнению с общей популяцией в пять раз чаще страдают тяжелой гипогликемией и в два раза чаще – гипербилирубинемией новорожденных. Транзиторное тахипноэ новорожденных встречается в два-три раза чаще при наличии у матери СД.
Следует отметить, что беременность может протекать с задержкой внутриутробного развития плода и заканчивается рождением к сроку гестации маловесного ребенка с нечетко выраженными признаками диабетической фетопатии (ДФ).
Врожденные пороки сердца у плода встречаются в 3–9% случаев при диабете во время беременности. Из других проявлений сердечной патологии при ДФ могут отмечаться признаки кардиомиопатии.
Критерии диагностики
Критерии установления диагноза: диагноз устанавливается на основании совокупности данных:
- анамнестических данных (наличия СД или ГСД у матери или предрасполагающих факторов, например, ожирения);
- физикального обследования (см. раздел «Клиническая картина»);
- лабораторных исследований (наличия транзиторной гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, гипербилирубинемии);
- инструментального обследования (диагностика макросомии внутренних органов, кардиомиопатии, исключение врожденных аномалий развития);
- заключения профильного специалиста (врача-эндокринолога, врача-генетика и т.д.) при наличии показаний.
Рекомендации по диагностике
| Исследование / действие | Рекомендация | УУР / УДД |
|---|---|---|
| Анамнез матери | При подозрении на ДФ рекомендуется изучить анамнез матери в части выявления нарушения углеводного обмена во время беременности. | УУР C (УДД 5) |
| Визуальный осмотр | При подозрении на ДФ рекомендуется проведение новорожденному визуального осмотра терапевтического. | УУР C (УДД 3) |
| Глюкоза крови | Новорожденному ребенку с подозрением на ДФ для подтверждения гипогликемии и определения дальнейшей тактики лечения рекомендуется провести исследование уровня глюкозы в крови через 1–2 часа после рождения, а затем каждые 4 часа до конца 24 часов жизни. | УУР C (УДД 5) |
| Гематокрит | Новорожденному ребенку с подозрением на ДФ для определения дальнейшей тактики лечения рекомендуется проводить оценку гематокрита. | УУР C (УДД 5) |
| Общий кальций и общий магний | Новорожденному ребенку с подозрением на ДФ для подтверждения электролитных нарушений и определения дальнейшей тактики лечения рекомендуется исследование уровня общего кальция в крови и исследование уровня общего магния в сыворотке крови. | УУР C (УДД 5) |
| Общий билирубин | Новорожденному ребенку с подозрением на ДФ при появлении желтухи для выявления гипербилирубинемии и определения дальнейшей тактики лечения рекомендуется исследование уровня общего билирубина в крови. | УУР C (УДД 5) |
| Эхокардиография | Новорожденному, родившемуся у матери с СД или ГСД, рекомендуется провести эхокардиографию с целью выявления гипертрофической кардиомиопатии и возможных малых врожденных пороков сердца. | УУР C (УДД 3) |
Комментарий: мониторинг уровня глюкозы в крови можно завершить раньше, если ребенок приложен к груди, у него нет никаких патологических признаков при клиническом осмотре и результаты двух последовательных измерений уровня глюкозы в крови нормальные.