Определение и общие сведения
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — это преимущественно генетически обусловленное заболевание (семейные и несемейные формы), характеризующееся гипертрофией миокарда левого (1,5 см и более у взрослых) и/или реже правого желудочка, чаще асимметричного характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки, фиброзом и феноменом «disarray», которая не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением и возникающее при отсутствии других потенциально причинных системных, синдромных или метаболических заболеваний.
В предоставленном тексте конкретный код МКБ-10 не указан. Упоминается только рубрика по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
Важное терминологическое уточнение: в рекомендациях AHA/ACC (2020) под ГКМП понимаются саркомерные ГКМП либо генотип-отрицательные пациенты с так называемым ГКМП-фенотипом (толщина миокарда ЛЖ ≥ 15 мм — критерий ГКМП у пробанда), но при этом ГЛЖ не обусловлена другим сердечным, системным или метаболическим заболеванием (ГКМП-фенотип ≠ ГКМП).
В рекомендациях ESC (2014) к ГКМП относится большая группа заболеваний, при которых выявляется ГКМП-фенотип (ГЛЖ с толщиной стенки ≥ 15 мм у взрослых или >2 Z-оценок у детей), при этом оговаривается, что такая степень ГЛЖ не обусловлена исключительно условиями нагрузки на ЛЖ.
Классификация и клиническая картина
Этиологические подгруппы (ESC, 2014)
В рекомендациях ESC (2014) приведены 8 этиологических подгрупп заболевания:
- саркомерные ГКМП;
- метаболические;
- митохондриальные кардиомиопатии;
- нейромышечные болезни;
- синдромы мальформации и RAS-патии;
- инфильтративные/воспалительные болезни миокарда;
- эндокринные нарушения;
- ГКМП, развившаяся после применения лекарственных препаратов.
Все так называемые синдромные ГКМП (термин чаще используемый у пациентов детского возраста) и «фенокопии» (термин чаще используемый у взрослых пациентов) считаются как «ГКМП, имеющие специфическую причину».
Возраст манифестации
Возраст манифестации клинических проявлений — важная детерминанта прогноза и этиологической принадлежности ГКМП-фенотипа. ГКМП, диагностируемый в возрасте до одного года, связан с худшим прогнозом и нередко вызван наследственными нарушениями метаболизма (болезни накопления гликогена, лизосомальные болезни накопления) или мультиорганными врожденными синдромами и пороками развития, такими как RAS-патии.
Этиологическими причинами ГКМП-фенотипа у детей могут быть нервно-мышечные и митохондриальные заболевания, которые гораздо реже выявляются у взрослых пациентов.
Средний возраст манифестации заболевания у взрослых составляет около 40 лет. Дебют ГКМП в детском и подростковом возрасте, а также у молодых взрослых часто ассоциирован с семейной формой заболевания и более тяжелым течением.
Стадии по Olivotto (2012)
- 1 стадия: догипертрофическая — этап в развитии заболевания у лиц, являющихся носителями мутаций, вызывающих ГКМП, при которой отсутствуют признаки гипертрофии миокарда, определяемые с помощью визуализирующих методов.
- 2 стадия: «классический фенотип» ГКМП — этап, при котором гипертрофический фенотип полностью выражен, ЛЖ гипердинамичен (ФВ ЛЖ >65% по данным МРТ), при отсутствии обширных фиброзных изменений, свидетельствующих о прогрессировании заболевания.
- 3 стадия: негативное ремоделирование — этап, который определяется наличием неблагоприятных структурных изменений, накладывающихся на «классический» фенотип ГКМП, выражающихся в нарастающем фиброзе ЛЖ и ухудшении систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ в диапазоне от 50% до 65%), при относительно сохранном клиническом и гемодинамическом статусе.
- 4 стадия: выраженная дисфункция — этап клинического развития ГКМП, характеризующийся систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <50%), сопровождающийся крайней степенью фиброза и ремоделирования и обычно связанный с гемодинамической декомпенсацией и неблагоприятным исходом.
В настоящих рекомендациях 3 и 4 стадия объединены термином «негативное ремоделирование».
Морфологические подтипы
По данным многоцентрового регистра пациентов с ГКМП более 80% пациентов c ГКМП относятся к двум морфологическим подтипам:
- гипертрофия базальной части МЖП — 46%;
- двояковыпуклая МЖП — 38%;
- концентрическая ГКМП — 1%;
- среднежелудочковая обструктивная ГКМП с формированием верхушечной аневризмы — 3%;
- верхушечная ГКМП — 8%.
Классификация ГКМП по степени выраженности гипертрофии: «умеренная» (mild) — максимальная толщина стенки ЛЖ <18 мм.
Клинические проявления
Многие пациенты не имеют жалоб или они малозначительны. В таких случаях диагноз ставится случайно или по результатам скрининга. Должен быть решен вопрос об отличии истинного отсутствия симптомов от адаптации за счет образа жизни, путем проведения теста с максимальной переносимой физической нагрузкой и оценки биомаркеров ХСН в динамике.
В развернутой стадии заболевания при ГКМП наиболее частыми жалобами являются:
- одышка;
- снижение толерантности к ФН;
- разнообразные болевые ощущения в грудной клетке кардиалгического и/или стенокардитического характера;
- нарушения ритма сердечной деятельности (перебои, учащенное сердцебиение);
- головокружение;
- пресинкопы и синкопы.
Манифестация клинических проявлений ГКМП в молодом и пожилом возрасте имеет существенные различия. Молодой возраст ассоциирован с семейной формой заболевания и является важной детерминантой тяжести течения, риска нежелательных кардиоваскулярных событий, доказанным фактором риска ВСС. Пожилой возраст ассоциирован с несемейной формой заболевания и коморбидностью (АГ, ИМТ/ожирение, дислипидемия, ИБС).
Основные клинико-морфологические варианты течения и исходы заболевания при ГКМП представлены в таблице 4, Приложение А3.
Критерии диагностики
Критерии диагноза ГКМП
- Критерием диагноза ГКМП у взрослых является увеличение толщины стенки ЛЖ в одном или более сегментах ≥ 15 мм (определяемое любым визуализирующим методом — ЭХОКГ/МРТ/КТ), которая не объясняется исключительно увеличением нагрузки давлением.
- У родственников пробанда критерием диагноза ГКМП является толщина стенки ЛЖ, равная 13–14 мм.
- Критерием вовлечения ПЖ при ГКМП является увеличение толщины стенки ПЖ >5 мм, а толщина миокарда ПЖ >10 мм считается экстремальной ГПЖ.
- Критерием диагноза обструктивной ГКМП считается ГД в ВТЛЖ ≥30 мм рт. ст., в покое или провоцируемый.
- Критерием гемодинамически значимой обструкции, когда требуются более интенсивная терапия или хирургические/эндоваскулярные методы лечения, считается ГД ≥ 50 мм рт. ст.
- При ГКМП, кроме субаортальной обструкции, может наблюдаться среднежелудочковая обструкция (изолированная или в сочетании с субаортальной). Критерий среднежелудочковой обструкции — ГД ≥ 30 мм рт. ст. в покое или провоцируемый.
- Критерием обструкции ВТПЖ считается увеличение ГД в ВТПЖ > 16 мм рт.ст. в покое.
Диагностика может быть затруднена в ситуациях сочетания ГКМП с АГ, со стенозом аортального клапана, у спортсменов и др. При ГКМП-фенотипе требуется исключение фенокопий ГКМП, в первую очередь наследственного и ненаследственного ТТР-амилоидоза.
Жалобы и анамнез
У всех пациентов рекомендован детальный анализ жалоб и анамнеза, в т.ч. семейный анамнез до 3-го поколения (сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда).
ЕОК/РКО IC (УДД 5 УУР С)
При сборе семейного анамнеза обращают внимание на то, были ли у родственников указания на ВСС, ХСН, синкопальные состояния, имплантированные ЭКС, инсульт в молодом возрасте и другие системные заболевания.
При сборе жалоб и исследовании анамнеза в когорте пациентов в возрасте старше 60 лет необходимо также помнить о высокой частоте выявления амилоидоза сердца у лиц с необъяснимой гипертрофией левого желудочка и сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ), которая варьирует от 6% до 16%.
Физикальное обследование
У всех пациентов рекомендуется стандартное физикальное обследование сердечно-сосудистой системы, включающее аускультацию сердца, измерение артериального давления на периферических артериях при необходимости — повторное, а также лежа, сидя, стоя, исследование пульса, измерение частоты сердцебиения, при ФП — дефицит пульса.
ЕОК/РКО IC (УДД 5 УУР С)
Основной диагностический признак обструктивной ГКМП — грубый систолический шум выброса, который выявляют над всей поверхностью сердца, с максимумом на верхушке и в четвертом межреберье слева от грудины. Систолический шум — низкочастотный, носит характер крещендо-декрещендо, выслушивается вдоль левого края грудины и усиливается под воздействием факторов, увеличивающих внутрижелудочковый градиент давления: переход в вертикальное положение, динамическая физическая нагрузка, тахикардия, прием пищи, проба Вальсальвы, прием периферических вазодилататоров.
Большинство пациентов с обструкцией ВТЛЖ также имеют аускультативные признаки митральной регургитации. Со стороны других систем и органов при ГКМП обычно клинически значимых отклонений нет.
У пациентов с обструкцией ВТЛЖ часто выявляется неустойчивость артериального пульса (значительные колебания ЧСС в ортостазе и клиностазе, во время бодрствования и сна). Это может также быть обусловлено автономной (вегетативной) дисфункцией.
При физикальном обследовании пациента рекомендуется тщательное исследование симптоматики не только со стороны сердечно-сосудистой системы, но и других органов и систем, что может указывать на фенокопии ГКМП.
ЕОК IB (УДД 4 УУР C)
Лабораторные исследования
У всех пациентов с ГКМП для выявления сопутствующих заболеваний рекомендуется рутинное лабораторное обследование, включающее общий (клинический) анализ крови и общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня холестерина в крови; исследование уровня триглицеридов в крови; исследование уровня калия в крови; исследование уровня натрия в крови; исследование уровня глюкозы в крови; определение соотношения белковых фракций методом электрофореза; определение активности аланинаминотрансферазы в крови; определение активности аспартатаминотрансферазы в крови; определение активности креатинкиназы в крови; исследование уровня мочевины в крови; исследование уровня креатинина в крови; исследование уровня общего билирубина в крови; исследование уровня мочевой кислоты в крови), расчет скорости клубочковой фильтрации (рСКФ).
ЕОК/РКО IC (УДД 5 УУР С)
Исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (Nt-proBNP) в крови и уровня тропонинов I, T в крови (высокоспецифичного сердечного тропонина I или T в крови) не входит в рутинное лабораторное обследование, однако их высокие уровни ассоциированы с выраженностью ДД, ГЛЖ, тяжестью функциональных нарушений (ишемии миокарда, прогрессирование ХСН) и неблагоприятным прогнозом.
Высокий уровень N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) и высокочувствительного сердечного тропонина T (hs-cTnT) ассоциированы с сердечной недостаточностью и другими сердечно-сосудистыми событиями. Несмотря на сопоставимые значения толщины стенок желудочков, значения Nt-proBNP в плазме крови в 3-5 раз выше у пациентов с амилоидозом сердца. Диспропорционально высокое увеличение уровня Nt-proBNP при амилоидных кардиомиопатиях важно учитывать при проведении дифференциального диагноза внутри ГКМП-фенотипа.
При подозрении на конкретную фенокопию ГКМП с целью проведения дифференциального диагноза рекомендуется специальное лабораторное обследование.
Для исключения AL-амилоидоза определяют показатели, характеризующие плазмоклеточную дискразию:
- исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в крови методом иммунофиксации; исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в моче методом иммунофиксации;
- повышение концентрации одной из свободных легких цепей иммуноглобулинов (вовлеченная цепь) в сыворотке крови и/или моче (нефелометрический метод, FreeliteTM, Birmingham, UK) с нарушением их нормального соотношения κ/λ;
- увеличение количества плазматических клеток в миелограмме (обычно от 5 до 10% по данным цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма)).
Амилоидная AТТР-КМП является необратимо прогрессирующим заболеванием с высокой степенью инвалидизации вследствие тяжелого поражения сердца, периферической и/или автономной полиневропатии. Смертность пациентов с амилоидной АТТР-КМП обычно является результатом прогрессирующей сердечной недостаточности. После постановки диагноза амилоидной AТТР-КМП медиана выживаемости у пациентов, не получавших лечения, составляет ~2–3,5 года.
AТТР-КМП часто не диагностируется из-за того, что оно напоминает другие причины ГЛЖ, в первую очередь, ГКМП. У пациентов с AТТР-КМП (наследственной и приобретенной) могут присутствовать как кардиальные, так и некардиальные проявления и признаки, которые, особенно в совокупности, могут указывать на наличие этого заболевания. Среди них: ХСН с сохранённой фракцией выброса, непереносимость стандартных препаратов для лечения ХСН, низкий вольтаж относительно массы ЛЖ. К некардиальным симптомам заболевания относят синдром запястного канала, стеноз поясничного отдела позвоночного канала, нарушения работы желудочно-кишечного тракта и дисфункция периферической и вегетативной нервной системы.
Для транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии независимо от других проявлений разработана этиопатогенетическая терапия (Тафамидис 61 мг (Виндамэкс) биоэквивалентен, но не взаимозаменяем в пересчете на мг тафамидису меглюмину в дозе 80 мг).
Данные национального регистра Франции показали, что 8% пациентов, направленных по поводу гипертрофической кардиомиопатии, имеют патогенную мутацию в гене транстиретина. R Мауризи и др. обнаружили, что распространенность кардиального амилоидоза среди пациентов с первоначальным диагнозом ГКМП составляет 9%, и она увеличивается с возрастом: с 1% в возрасте 40–...
ЭКГ-паттерны
Выделяют несколько паттернов, характерных для «классического фенотипа» ГКМП:
- патологическими Q регистрируются положительные Т — т. наз. Q/T-дискордантность + изменения реполяризации + ГЛЖ (критерии Romhilt-Estes);
- углубление отрицательных Т может свидетельствовать об ишемии, требующей реваскуляризации;
- «Псевдо-STEMI» паттерн (подъем сегмента ST и/или высокие (+)Т в 2-х и более последовательных отведениях при отсутствии БЛНПГ).