Определение и общие сведения
Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН) или витамин К-дефицитный геморрагический синдром — приобретенное заболевание, проявляющееся повышенной кровоточивостью у новорожденных и детей первых месяцев жизни вследствие недостаточности факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), активность которых зависит от витамина К.
Биологическая роль витамина К состоит в активировании гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине В (фактор IX) и факторе Стюарта-Прауэра (фактор Х), а также в антипротеазах СиS плазмы. При недостатке витамина К в печени происходит синтез неактивных факторов II, VII, IX и X, неспособных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови.
Особенности кодирования по МКБ-10
- Р53 — Геморрагическая болезнь плода и новорожденных.
- При развитии болезни в постнеонатальном (младенческом) периоде используется код D68.8 — Другие уточненные нарушения свертываемости.
Эпидемиология
- Без профилактики частота ранней и классической ГрБН составляет 0,25–1,70%.
- Поздняя форма — 4,4–72 (до 80) на 100 000 новорожденных.
- Рутинная профилактика витамином К при рождении снижает частоту поздней ГБН до 1,1 и менее на 100 000 живорождений.
Этиология и патогенез
Перенос витамина К через плаценту ограничен, поэтому его запасы в печени новорожденных и концентрация в крови пуповины очень низкие. Уровень витамина К в пуповинной крови у здоровых новорожденных часто ниже предела обнаружения 0,02 нг/мл. Витамин К относится к группе жирорастворимых, поэтому всасывание его в кишечнике возможно только при наличии солей желчных кислот. Возможности депонирования витамина К низкие, а период полураспада витамин К-зависимых факторов свертывания короткий.
У здоровых новорожденных содержание в плазме крови витамин К-зависимых факторов свертывания составляет 50% от уровня взрослых, их концентрация увеличивается постепенно и достигает уровня взрослых к 6 месяцам жизни.
Для новорожденного единственным источником витамина К является его экзогенное поступление: с женским молоком, искусственной питательной смесью или в виде лекарственного препарата. Уровни витамина К1 в грудном молоке значительно ниже, чем в молочной смеси (в среднем 2,5 мг/л против 24–175 мг/л соответственно).
Значимыми факторами, способствующими развитию ГрБН, являются исключительное грудное вскармливание и отсутствие профилактического назначения витамина К сразу после рождения.
Классификация и клиническая картина
Формы ГрБН
- Ранняя форма — часто связана с приемом матерью препаратов, нарушающих метаболизм витамина К. Эта форма болезни не может быть предупреждена путем назначения витамина К ребенку после рождения. Характерны кровавая рвота, легочное кровотечение, мелена, кровоизлияние в органы брюшной полости, надпочечники.
- Классическая форма — в большинстве случаев развивается у новорожденных при недостаточном поступлении молока и отсутствии профилактического применения витамина К сразу после рождения. Характерны желудочно-кишечные кровотечения, кожные геморрагии, кровотечения из пупочной ранки, мест инъекций, со слизистых и др. Внутричерепные кровоизлияния менее типичны.
- Поздняя форма — развивается с 8 дня до 6 месяцев жизни, однако, как правило, манифестация приходится на возраст 2–12 недель после рождения. В большинстве случаев развивается на фоне заболеваний и состояний ребенка, способствующих нарушению синтеза и всасывания витамина К (холестаз, синдром мальабсорбции). Встречается у детей на исключительно грудном вскармливании, не получивших профилактику витамином К. Чаще всего регистрируются внутричерепные кровоизлияния (50–75%): субдуральные гематомы (40%), паренхиматозные (40%), внутрижелудочковые (10%) и субарахноидальные (10%) кровоизлияния. Летальность при поздней форме ГрБН составляет 30%.
Клиническая картина
Клиническая картина ГрБН характеризуется появлением спонтанных кровотечений любой локализации:
- Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (мелена, гематемезис);
- Из пупочной ранки (в том числе при отпадении остатка пуповины);
- Кожные геморрагии (экхимозы, петехии);
- Кровоизлияния в слизистые оболочки;
- Кровоточивость из мест инъекций и хирургических вмешательств;
- Легочные и носовые кровотечения;
- Гематурия;
- Клинические признаки кровоизлияния в органы брюшной полости (вздутие живота, болезненность при пальпации живота);
- Прогрессирование гематом в месте травмы (кефалогематома, экхимозы);
- Неврологическая симптоматика в зависимости от локализации внутричерепного кровоизлияния (плохое сосание, сонливость, кома, судороги, выбухание и напряжение большого родничка, очаговая и общемозговая неврологическая симптоматика);
- Бледность кожи в случае развития анемии;
- Гиповолемический шок при массивном кровотечении;
- Лихорадка;
- Одышка, стонущее дыхание, брадипноэ, апноэ.
«Предупреждающие» геморрагии: Более чем у 1/3 детей до кровоизлияния в мозг (от дня до нескольких недель) могут появляться экхимозы или так называемые малые «предупреждающие» геморрагии — носовые кровотечения; кровотечения из пупочной ранки; петехии и экхимозы на коже или слизистых оболочках; межмышечные гематомы или кровотечения из мест инвазивных вмешательств (инъекции, вакцинации, места забора крови, обрезание, операции).
Критерии диагностики
Диагноз геморрагической болезни новорожденных устанавливается на основании:
- Физикального или инструментального обследования: спонтанные кровотечения любой локализации.
- Лабораторных исследований: удлинение протромбинового времени (ПВ) ≥4 раза, выраженное снижение протромбинового индекса (ПТИ) и повышение международного нормализованного отношения (МНО) ≥4, удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), нормальный уровень фибриногена и количества тромбоцитов.
Диагноз подтверждается нормализацией ПВ после назначения препаратов витамина К.
При удлинении ПВ и АЧТВ выше нормативных значений для возраста пациента, но не достигающих значений, представленных в критерии 2, у ребенка с кровотечением нельзя исключить отсутствие геморрагической болезни и следует трактовать случай как подозрение на геморрагическую болезнь новорожденных.
Факторы риска по формам ГрБН
- Ранняя форма: прием матерью во время беременности лекарственных средств — антагонисты витамина K (код АТХ B01AA) — варфарин**, противоэпилептические препараты (код АТХ N03A), большие дозы антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01), особенно других бета-лактамных антибактериальных препаратов (код АТХ J01D), противотуберкулезных препаратов (код АТХ J04A), прием непосредственно перед родами других анальгетиков и антипиретиков (код АТХ N02B), нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (код АТХ M01A); преэклампсия; заболевания матери (заболевания печени и кишечника).
- Классическая форма: низкая трансплацентарная передача витамина К, низкая концентрация витамина К в грудном молоке, задержка внутриутробного развития, недоношенность, недостаточно развитая флора кишечника новорожденного, отсутствие профилактического введения витамина К (код АТХ В02ВА) сразу после рождения.
- Поздняя форма: исключительно грудное вскармливание, отсутствие профилактики ГрБН, заболевания гепато-билиарной системы (в т.ч. холестаз), мальабсорбция, синдром короткой кишки, длительная антибактериальная терапия у ребенка.
Для ГрБН характерно отсутствие отягощенного семейного анамнеза по геморрагическим заболеваниям.
Рекомендуемые диагностические исследования
| Исследование | Цель и комментарии | УУР / УДД |
|---|---|---|
| Визуальный осмотр терапевтический | Выявление симптомов ГрБН: осмотр кожи и слизистых (петехии, экхимозы, кровоточивость из мест инъекций), осмотр пупочной ранки, оценка стула и мочи (цвет, примесь крови), оценка желудочного содержимого, наличие дыхательных нарушений, оценка мокроты, оценка неврологического статуса | С / 4 |
| Общий (клинический) анализ крови | Оценка количества тромбоцитов (при ГрБН — в пределах возрастной нормы), показателей красной крови (гемоглобин, гематокрит) для исключения анемии | С / 4 |
| Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с исследованием уровня фибриногена, определением ПВ, МНО, АЧТВ | Для подтверждения ГрБН проводится до лечения; для оценки эффективности терапии повторяется не ранее чем через 2 часа после купирования кровотечения. Характерно: удлинение ПВ (часто в 4 раза и более), выраженное снижение ПТИ и повышение МНО ≥4, удлинение АЧТВ, нормальный уровень фибриногена | С / 4 |
| Суточное прикроватное мониторирование жизненных функций: пульсоксиметрия, ЧСС, АД, ЧД, термометрия | Контроль за жизненно важными показателями, своевременная диагностика анемии, нарушений гемодинамики вследствие кровопотери | С / 4 |
| Ультразвуковые исследования: НСГ, УЗИ органов брюшной полости (комплексное), почек и надпочечников, плевральной полости | Проводится ребенку с кровотечением и/или при подозрении на внутричерепное или внутреннее кровотечение для выявления источника кровотечения | С / 4 |
| КТ головного мозга или МРТ головного мозга | При подозрении на внутричерепное кровотечение или выявленном по НСГ внутричерепном кровотечении для уточнения характера и объема поражения | С / 4 |
| Прием (осмотр, консультация) врача-невролога | При ГрБН, внутричерепном кровотечении или подозрении на него для выявления неврологических нарушений | С / 4 |
| Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга | При внутричерепном кровотечении, обусловленном ГрБН, для определения дальнейшей тактики терапии | С / 4 |
| Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога (врача-гепатолога) | При наличии холестаза и/или синдрома мальабсорбции в случае отсутствия или недостаточного ответа на терапию | С / 4 |
| Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога | При проявлениях геморрагического синдрома в случае отсутствия или недостаточного ответа на терапию | С / 4 |