Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Определение и общие сведения

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — непроизвольный ретроградный заброс желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений. У детей старшего возраста определение ГЭРБ может быть расширено: под ГЭРБ понимается хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ и преимущественно гастроэзофагеальной зоны, характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и, в ряде случаев, желудочно-кишечного содержимого, что приводит к появлению клинических пищеводных и внепищеводных симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, к повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, неэрозивного или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных — цилиндроклеточной метаплазии и другим рефлюкс-индуцированным патологическим состояниям.

МКБ-10:

• К 21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс c эзофагитом
• К 21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

Примечание: клинические проявления пищеводного рефлюкса новорожденного (код МКБ-10: P78.8 «Другие уточненные расстройства системы пищеварения в перинатальном периоде (Пищеводный рефлюкс новорожденного)») рассматриваются в соответствующих клинических рекомендациях.

Эпидемиология. Согласно метаанализу 2018 года, общемировая распространенность ГЭРБ составляет 13,3 % (95 % ДИ: 12,0–14,6 %). В России распространенность ГЭРБ варьирует от 11,3 до 23,6 %. В детской популяции распространенность ГЭРБ в подростковом возрасте составляет 12,4–18,8 %. ГЭРБ является распространенным состоянием у детей с неврологическими нарушениями (детский церебральный паралич, нейромышечные заболевания и т.д.), хроническими заболеваниями легких, включая муковисцидоз, ожирением, после оперативного лечения пороков развития пищевода, выявляясь более чем в 70 % случаев.

Патогенез. ГЭРБ — многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является ГЭР — непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, которое вследствие патологически высокой частоты и/или продолжительности эпизодов способно вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Патогенез определяется нарушением равновесного состояния (модель «весов») между факторами «агрессии» (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания) и факторами «защиты» (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой оболочки пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого).

Классификация и клиническая картина

Формы и осложнения

• Неэрозивная (НЭРБ) — ГЭРБ без видимых эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода (включая эндоскопически негативную ГЭРБ), составляет примерно 60 % всех случаев заболевания.
• Эрозивная (эрозивный эзофагит) — характеризуется наличием эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода, составляет около 35 %.
• Стадия A–D по Лос-Анджелесской классификации.

Экстраэзофагеальные проявления: бронхолегочные, оториноларингологические, кардиологические, стоматологические.

Осложнения: язва пищевода, кровотечение, перфорация, стриктура/стеноз пищевода, постгеморрагическая анемия, пищевод Барретта.

Лос-Анджелесская классификация тяжести эрозивного рефлюкс-эзофагита (1994 г.)

Стадия	Эндоскопические критерии
A*	Одно или более повреждение слизистой оболочки, каждое ≤ 5 мм в длину
B	По крайней мере, один дефект слизистой оболочки > 5 мм в длину, но не распространяющийся между вершинами соседних складок
C	По крайней мере, один дефект слизистой оболочки, распространяющийся между вершинами соседних складок, но не циркулярный (<75 % окружности пищевода)
D	Дефект, занимающий не менее 75 % окружности пищевода
Осложнения (отдельно!)	Язва, кровотечение, перфорация, стриктура, пищевод Барретта, аденокарцинома

*Ограничением LA-классификации является отсутствие критериев для оценки неэрозивных изменений слизистой оболочки пищевода и пищеводно-желудочного соединения. Поэтому врачу-эндоскописту следует отдельно описывать в протоколе исследования признаки минимально выраженного или неэрозивного рефлюкс-эзофагита.

Клиническая картина

Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы:

• Изжога — ключевая жалоба у взрослых и пациентов подросткового возраста с ГЭРБ, может отсутствовать у детей дошкольного и младшего школьного возраста.
• Регургитация — пассивное продвижение желудочного содержимого вследствие рефлюкса в нижнюю часть глотки, ротовую полость и/или за пределы ротовой полости. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища.
• Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Отрыжка горьким характерна не столько для ГЭР, сколько для нарушений моторики дуоденальной области с повышением внутрипросветного давления 12-перстной кишки. Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога.
• Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения рефлюксатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается относительно редко.
• Дисфагия — ощущение препятствия нормальному прохождению пищи из полости рта в желудок при глотании. В основе лежит нарушение моторной функции пищевода. Дисфагия, возникающая после приема любой пищи, более характерна для эзофагита, а после приема жидкой пищи — для функциональных нарушений. Появление этого симптома после приема твердой пищи нередко отмечается на фоне тяжелой органической патологии (опухоль, стриктура, стеноз). Возможна парадоксальная дисфагия (симптом Лихтенштерна).
• Ком в горле (globus pharingeus) — ощущение комка в горле, не связанное с глотанием.

Экстраэзофагеальные симптомы могут протекать без основных жалоб, характерных для ГЭРБ. В ряде случаев могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭРБ, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, ЭГДС, выполненных по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки).

Симптомы ГЭРБ в зависимости от возраста детей

Симптомы ГЭРБ у детей первого года жизни и раннего возраста	Симптомы ГЭРБ у детей старшего возраста
Персистирующие срыгивания, рвоты	Персистирующие рвоты
Повышенное беспокойство, плач, усиливающиеся во время кормления	Изжога, дисфагия, отрыжка, боли за грудиной
Проблемы с приемом пищи: может отмечаться снижение аппетита, отказ от еды или затруднения при глотании	Ощущение кислого, горького или другого неприятного привкуса во рту
В тяжелых случаях возможны плохие прибавки массы тела	Ночной храп как проявление синдрома обструктивного апноэ сна
Персистирующий кашель, стридор (шумное дыхание), в тяжелых случаях возможно возникновение апноэ и аспирационной пневмонии	Утренний кашель, осиплость голоса
Персистирующая икота	Поражение зубной эмали

Симптомы тревоги

• Рвота с примесью желчи, ночная или упорная рвота
• Стойкая дисфагия
• Увеличение в объеме живота
• Гематомезис
• Лихорадка
• Патологические изменения, выявленные при осмотре пациента (со стороны желудочно-кишечного тракта, респираторной, сердечно-сосудистой или нервной системы)
• Потеря в массе тела / отставание в физическом развитии
• Нарушение психомоторного развития
• Рецидивирующие бронхиты/пневмонии

Особенности течения ГЭРБ у детей первого года жизни и раннего возраста

У детей раннего возраста с ГЭРБ чаще отмечаются рецидивирующие рвоты, срыгивания. У них нередко выявляются «симптомы тревоги»: снижение массы тела, рвота фонтаном, рвота с примесью крови или желчи, а также респираторные нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти.

Частота срыгиваний у детей первого года жизни варьирует от 50–66 % в первом полугодии до 5–10 % — к концу первого года. В этой возрастной группе невозможно судить о наличии и выраженности эзофагита только на основании клинических проявлений.

Критерии диагностики

Критерии установления ГЭРБ

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании:

• Жалоб с учетом выраженности симптомов или признаков, которые могут быть связаны с ГЭРБ, принимая во внимание, что субъективные симптомы ненадежны у детей раннего возраста и большинство предполагаемых симптомов ГЭРБ неспецифичны.
• Анамнестических данных — наличие патологических состояний/заболеваний, при которых увеличивается частота встречаемости ГЭРБ, ранее установленный диагноз ГЭРБ.
• Инструментальных данных — при необходимости: рентгеноскопия пищевода с контрастированием, УЗИ верхних отделов ЖКТ с водно-сифонной пробой (ультразвуковое исследование пищевода, рентгенологическое исследование (рентгеноскопия и рентгенография) пищевода с пероральным контрастированием), эндосонография желудка, эзофагогастродуоденоскопия, внутрипищеводная рН-метрия, рН-импедансметрия, пищеводная манометрия.

Диагноз ГЭРБ устанавливается только при наличии стойкой клинической («пищеводной») симптоматики или при условии четкой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса при исключении альтернативных диагнозов.

Критерии рефрактерной к медикаментозной терапии ГЭРБ: отсутствие убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4–8 недель проведения терапии стандартной дозой ИПН.

Физикальное обследование

Рекомендовано проведение визуального осмотра терапевтического, пальпации терапевтической, аускультации терапевтической ребенку с клиническими признаками ГЭРБ с диагностической целью. УУР – С, УДД – 5.

Комментарии: патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет. Следует провести стандартный полный осмотр ребенка. Физикальное обследование проводится в рамках приема (осмотра, консультации) врача-педиатра первичного и/или врача-гастроэнтеролога первичного и/или приема (осмотра, консультации) врача-детского хирурга первичного.

Лабораторные исследования

• Детям с подозрением на ГЭРБ при жалобах на рвоту и плохую прибавку массы тела рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с целью исключения инфекционной природы симптоматики и сопутствующих состояний, таких как анемия. УУР – С, УДД – 5. Комментарии: анемия имеет железодефицитный характер: гипохромная, микро- или нормоцитарная, норморегенераторная. Уровень железа и ферритина в сыворотке крови снижен, железосвязывающая способность ее повышена.
• Детям с подозрением на ГЭРБ при жалобах на рвоту и плохую прибавку массы тела рекомендовано провести оценку уровня pH крови (исследование уровня водородных ионов (рН) крови, исследование уровня буферных веществ в крови), исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови с целью контроля водно-электролитного состояния на фоне повторной рвоты для исключения ацетонемического синдрома. Комментарии: ацетонемический синдром (синдром циклической рвоты) — заболевание преимущественно детского возраста, которое проявляется повторными эпизодами рвоты вследствие повышения уровня кетоновых тел в крови и развивающегося ацидоза.
• Детям до 1 года с подозрением на ГЭРБ при жалобах на рвоту и плохую прибавку массы тела рекомендовано провести исследование кала на скрытую кровь с целью дифференциальной диагностики. УУР – С, УДД – 5. Комментарий: в этом возрасте нередко подобные жалобы обусловлены аллергией к белкам коровьего молока. Исследование желательно проводить иммунохимическим методом. Аллергообследование проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

Инструментальные исследования

• Рекомендовано пациентам с клиническими признаками ГЭРБ при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы выполнить УЗИ верхних отделов ЖКТ с водно-сифонной пробой (ультразвуковое исследование пищевода) с диагностической целью с последующим проведением рентгеноскопии желудка. УУР – C, УДД – 5. Комментарии: визуализация пищевода обычно возможна на протяжении 1,5–2,5 см брюшного отдела. За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения 7–10 мм. При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным. Применение УЗИ для диагностики ГЭРБ в настоящее время не рекомендуется Европейским обществом детских гастроэнтерологов, поскольку при высокой чувствительности метода (около 95 %) специфичность составляет всего 11 %. Также отсутствует корреляция между толщиной стенки пищевода и признаками эзофагита.
• Детям с подозрением на ГЭРБ, с диагностической целью и для дифференциальной диагностики рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии. УУР – С, УДД – 5.

Однако универсальное применение LA-классификации ограничивается отсутствием международно одобренных дополнительных критериев для оценки неэрозивных изменений слизистой оболочки пищевода и пищеводно-желудочного соединения.

Несмотря на признанную ненадежность таких эндоскопических критериев рефлюкс-эзофагита, как гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода, нечеткость или прерывистость Z-линии, при выполнении ЭГДС детям с подозрением на ГЭРБ и при наличии симптомов следует обращать внимание на признаки минимально выраженного или неэрозивного рефлюкс-эзофагита и фиксировать их в протоколе эндоскопического исследования.

К ним относятся:

• спрямление, уплотнение, мелкие треугольные выпячивания и сегментарные подъемы Z-линии (менее 10 мм);
• гиперемия и мельчайшие циркулярные/треугольные эрозии в зоне пищеводно-желудочного соединения;
• реактивная гиперплазия кардиального эпителия с или без формирования гиперпластических полипов;
• линейное утолщение слизистой оболочки по верхушкам складок нижней трети пищевода (белесые полосы).

Для повышения качества диагностики врачу-эндоскописту, при наличии технической возможности, следует использовать уточняющие методы, кроме осмотра в белом свете (например, осмотр в узком спектре света).

Рекомендуется детям с клиническими признаками ГЭРБ для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, протекающими со сходными симптомами (эозинофильный эзофагит, болезнь Крона, инфекционный эзофагит и т.д.), а также для своевременной диагностики пищевода Барретта и его возможных осложнений проведение биопсии. При подозрении на ПБ у детей рекомендуется использовать термин «подозрение на цилиндроклеточную метаплазию пищевода» с указанием протяженности сегмента, с последующим взятием биопсии (множественные биоптаты) для гистологического исследования.

Рентгеноскопия

Необходимо заполнить желудок. Заполнение желудка может осуществляться как через зонд (с соблюдением правил выполнения постановки), так и самостоятельно, из стакана, кружки, поильника. Объём вводимого контраста (бария сульфат без суспендирующих препаратов) должен соответствовать объёму разового кормления. Так, детям до 3-х месяцев вводится 40–80 мл, старше — от 60 до 200 мл. Давать свыше 200 мл, независимо от возраста, нецелесообразно. На этом этапе, при укладывании пациента, или в результате ротации в некоторых случаях может регистрироваться ГЭРБ.

Схемы лечения и дозировки препаратов

Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию («степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Лечение строится на трех основных принципах:

• нормализация образа жизни, режима дня и питания;
• нормализация перистальтической деятельности пищевода и желудка;
• восстановление и нормализация кислотообразующей функции желудка;
• восстановление структуры слизистой оболочки пищевода, борьба с воспалительными изменениями, возникающими в слизистой оболочке.

Препарат / Действующее вещество	Схема применения и дозировки	УУР / УДД
Ингибиторы протонного насоса (ИПН): омепразол**, эзомепразол**, #рабепразол	Детям старше 1 года с выраженными симптомами ГЭРБ (беспокойство, отказ от кормления, плохая прибавка в весе) и картиной эзофагита средне-тяжелой и тяжелой степени тяжести при неэффективности немедикаментозного лечения. Курс в среднем 4–8 недель или дольше при наличии подтвержденного эзофагита. Омепразол** назначается детям старше двух лет в дозе 1–4 мг/кг/день (максимально до 40 мг в два приема) 1 раз в сутки. Эзомепразол** показан к применению у детей старше года в дозе 0,5 мг/кг на 1–2 приема, максимально до 40 мг 1–2 раз в сутки. Рабепразол может применяться с 12 лет до 20 мг в день. Дозировки лекарственных препаратов — по инструкции.	УУР – C, УДД – 5
#Фамотидин** (блокатор H2-гистаминовых рецепторов)	При невозможности приема ИПН или наличии противопоказаний рекомендовано селективно использовать у детей старше 3 лет для лечения эрозивного эзофагита, связанного с рефлюксом: 1 мг/кг/сут курсом 4–8 недель. Комментарий: применяются с осторожностью; блокаторы H2-гистаминовых рецепторов имеют меньшую эффективность, неблагоприятный фармакотерапевтический профиль, а также высокий риск развития тахифилаксии.	УУР – С, УДД – 5
Эз