Содержание · 6 разделов

Определение и общие сведения
Классификация и клиническая картина
Критерии диагностики
Схемы лечения и дозировки препаратов
Противопоказания и осложнения
Рекомендации по профилактике

Определение и общие сведения

Травма зубов — это нарушение анатомической целостности зубов и окружающих их тканей, приводящее к обратимой или необратимой утрате присущих им функциональных свойств. Травмы зубов — обобщающий термин, объединяющий различные по механизмам повреждения структур зуба и окружающих тканей.

Частота травм зубов в структуре стоматологической патологии неуклонно увеличивается. У лиц мужского пола травмы зубов встречаются в 1,5–2 раза чаще, чем у женщин. Травмы зубов часто сочетаются с повреждением челюстей, поэтому их лечение требует взаимодействия стоматологов и травматологов.

Среди травматических (механических) повреждений скелета человека переломы костей лица составляют от 3,2 до 8% (в среднем 0,6 на 1000 населения). Вывихи и переломы зубов составляют 3% травматических повреждений челюстно-лицевой области. Повреждения зубов верхней челюсти встречаются в 3 раза чаще, чем зубов нижней челюсти.

Коды по МКБ-10:

S02.5 — Перелом зуба
S03.2 — Вывих зуба

Классификация и клиническая картина

Классификация согласно ВОЗ 1987 г.

Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями (трещины эмали)
Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба
Класс III. Осложненный перелом коронки зуба
Класс IV. Полный перелом коронки зуба
Класс V. Коронково-корневой перелом коронки зуба
Класс VI. Перелом корня зуба
Класс VII. Вывих зуба (неполный)
Класс VIII. Полный вывих зуба

Классификация по времени возникновения

Острая травма зуба — возникает вследствие сильного одномоментного воздействия (удар, падение лицом вниз, падение на спину, удар подбородком).
Хроническая травма зуба — вызывается постоянным механическим воздействием, приводящим к истончению эмали. Причины: вредные привычки (откусывание ниток, кусание ногтей, грызение семечек и орехов), неправильная установка внутриканального штифта, ортодонтическое лечение, окклюзионная травма, осложнения флюороза, гипоплазии эмали, кист и опухолей челюсти.

Этиологическая классификация

Бытовая (домашняя) травма — встречается у 60% пациентов, более половины случаев приходится на травму центральных резцов верхней челюсти
Дорожная (автомобильная) травма
Спортивная травма
Производственная травма

Типы вывиха зуба

Частичный вывих (неполный вывих/экструзия). Код МКБ-10 S03.2. Наблюдается надрыв периодонтальных волокон, стенка альвеолы повреждена. Зуб подвижен, часто происходит смещение коронковой и корневой частей в противоположные стороны. Образуются глубокие периодонтальные карманы, которые могут кровоточить. Сильная боль при надавливании и жевании; болезненность при пальпации/перкуссии, отек, гиперемия, сниженная электровозбудимость пульпы. Рентген: расширена/неравномерна периодонтальная щель. Осложнения: гранулемы, корневые кисты, хронический периодонтит, нарушения корня.

Полный вывих. Код МКБ-10 S03.2. Полный разрыв соединительных тканей, в результате чего зуб выпадает из лунки (чаще центральные резцы верхней челюсти). Обильное кровотечение, сильная боль. В некоторых случаях наблюдается серьезное повреждение мягких тканей и сосудов.

Вколоченный вывих (интрузия). Код МКБ-10 S03.2. Зуб в результате механического воздействия уходит глубоко в лунку: корень внедряется в кость, коронка погружается в лунку (становится короче). Симптомы: боль, редко кровотечение, отек/гиперемия десны. Коронка укорочена/отсутствует, неподвижна, перкуссия малоболезненна, возможен поворот/смещение. Рентген: сужена/прерывиста периодонтальная щель, корень кажется длиннее; при глубоком вывихе — зуб в челюсти или пазухе (нужны 2–3 проекции).

Критерии диагностики

Диагностика травмы зуба производится путем сбора жалоб и анамнеза, клинического осмотра и дополнительных методов обследования. Главная задача — определение модели, распространенности, тяжести и характера течения травмы, выявление эндогенных и экзогенных факторов. Диагностику осуществляет врач-стоматолог-хирург и врач-челюстно-лицевой хирург с привлечением при необходимости других специалистов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5) — при сборе анамнеза, осмотре полости рта и зубов, а также других необходимых исследованиях.

Жалобы при различных видах травматических повреждений

При переломе корня: болезненность от механических раздражителей (при откусывании, надавливании на зуб); подвижность зуба (может отсутствовать при переломе, проходящем через верхушечную треть).
При переломе коронки и корня зуба: косметический дефект; боль от механических и температурных раздражителей; подвижность зуба. При наличии сообщения с полостью зуба — болевые ощущения, характерные для пульпита.
При ушибе зуба: болезненность при откусывании пищи, надавливании на зуб; изменение цвета зуба (при сотрясении пульпы или нарушении целостности сосудистой стенки).
При неполном вывихе (люксации) зуба: смещение зуба; подвижность зуба; боль от механических раздражителей; кровоточивость слизистой из-за повреждения тканей пародонта; нарушение окклюзионных контактов вплоть до невозможности закрыть рот (при значительном смещении зуба).
При экзартикуляции зуба: жалобы на укорочение коронки зуба или ее полное отсутствие; боль; кровоточивость десны.
При полном вывихе: отсутствие, выпадение зуба; боль; кровоточивость десны в области лунки; косметический дефект; дискомфорт при употреблении пищи; дефект речи.

Анамнестические данные, подлежащие фиксации в истории болезни

обстоятельства произошедшего (где, когда, как, обо что и в результате чего произошла травма);
терял ли сознание или были ли другие признаки черепно-мозговой травмы (рвота, тошнота, головокружение, головная боль и др. неврологические симптомы);
точное время травмы;
оказывалась ли медицинская помощь на месте травмы или в другом медицинском учреждении;
проводилась ли противостолбнячная вакцинация (в случае загрязнения раны и попадания инородных тел);
наличие сопутствующей патологии, аллергической реакции, приема лекарственных препаратов;
была ли ранее травма челюстно-лицевой области и зубов;
жалобы пациента или его законных представителей (на боль и дискомфорт в области конкретного зуба, изменение внешнего вида зуба, сроки появления жалоб);
произошло ли изменение прикуса.

Физикальное обследование

Рекомендуется проводить физикальное обследование взрослым пациентам с травмой зуба (визуальное исследование, пальпация челюстно-лицевой области, определение степени патологической подвижности зубов, определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти, перкуссия зубов, исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда, пальпация органов полости рта, определение пародонтальных индексов, термодиагностика зуба).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

В ходе осмотра оценивают:

возможное нарушение конфигурации лица за счет отека мягких тканей или перелома и смещения костей лица;
цвет и состояние кожных покровов;
пальпацию лимфатических узлов (увеличение региональных лимфоузлов, связанных с ОТЗ, практически не наблюдается);
пальпацию жевательных мышц, слюнных желез и височно-нижнечелюстного сустава;
степень открывания рта и болезненность;
изменения прикуса;
наличие травматического повреждения кожи, губ (ссадины, гематомы, раны);
признаки загрязнения раны, попадания инородных тел;
осмотр слизистой оболочки в области поврежденного зуба (гиперемия, отек, гематома в подслизистом слое, болезненность при пальпации, разрывы слизистой, язвы, эрозии);
изменение коронковой части зуба, изменение цвета зуба, наличие дефекта коронки, трещины в твердых тканях, изменение положения зуба в зубном ряду;
состояние пародонта (отек, гиперемия, кровотечение из десневой борозды);
состояние всех имеющихся зубов, особенно рядом стоящих;
состояние периодонта и пародонта;
вертикальную и горизонтальную перкуссию;
пальпаторно наличие инфильтрата;
подвижность зуба и ее степень;
определение гигиенического и пародонтологического индексов по потребности.

Схемы лечения и дозировки препаратов

Принципы лечения больных с травмой зубов предусматривают одновременное решение нескольких задач: устранение травматической причины, предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, сохранение и восстановление функциональной способности зуба, устранение осложнений, повышение качества жизни пациентов. Комплекс лечебных мероприятий проводят преимущественно в условиях поликлиники.

Медикаментозная терапия

Препарат / Действующее вещество	Схема применения и дозировки	УУР / УДД
Антибактериальные препараты системного действия: пенициллины широкого спектра действия, фторхинолоны, цефалоспорины второго-третьего поколения, макролиды, линкозамиды, тетрациклины	Назначают индивидуально, исходя из общесоматического состояния пациента. Обязательно назначение пациентам с сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, иммунной системы, онкологическими, пациентам преклонного возраста). Конкретные дозировки в тексте документа не приведены.	C / 5
Противодиарейные препараты, в том числе содержащие микроорганизмы, продуцирующие молочную кислоту, в комбинации с другими препаратами	Назначаются вместе с антибактериальными препаратами системного действия при ушибе и переломе зуба с целью профилактики антибиотик-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита. Конкретные дозировки в тексте документа не приведены.	C / 5
Антисептики и дезинфицирующие средства (активные в отношении простейших, грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов)	В виде полоскания, применяют до 14 дней. Конкретные дозировки в тексте документа не приведены.	C / 5
Местные анестетики в комбинации с альфа- и бета-адреномиметиками; препараты группы замещенных амидов (антиаритмические препараты, класс Iв C01BB); реже группы сложных эфиров (эфиры аминобензойной кислоты N01BA)	Для местной анестезии при лечении травмы зубов. Обеспечивают эффективное обезболивание, увеличение продолжительности анестезии, уменьшение кровотечения и метаболическую стабильность в воспаленных местах травмы. Выбор анестетика — по функциональному состоянию организма, аллергологическому анамнезу, сопутствующим заболеваниям. Конкретные дозировки в тексте документа не приведены.	C / 5
Противомикробные препараты и антисептики для местного лечения заболеваний полости рта	При развитии воспалительного процесса и явлениях общей интоксикации для предупреждения осложнений (острого гнойного периостита, распространения гнойного экссудата в кость и развития острого остеомиелита челюсти или в околочелюстные мягкие ткани с образованием абсцесса или флегмоны). Конкретные дозировки в тексте документа не приведены.	C / 5
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)	В первые сутки после хирургического вмешательства для купирования боли и воспалительного процесса. НПВП — производные слабых органических кислот; основные эффекты: противовоспалительный, анальгезирующий, жаропонижающий, антиагрегантный. Конкретные дозировки в тексте документа не приведены.	B / 2
Антигистаминные препараты для системного применения; анальгетики; препараты кальция; витамины (поливитамины, аскорбиновая кислота, включая комбинацию с другими средствами)	Назначают пациентам с травмой зубов при лечении ушиба и перелома зуба. Конкретные дозировки в тексте документа не приведены.	C / 5
Препараты, содержащие гидроокись кальция на водной или масляной основе	Вводятся в корневой канал при временном пломбировании для обеспечения противовоспалительного действия на очаг в периапикальных тканях и противомикробного воздействия на систему корневого канала. Конкретные дозировки в тексте документа не приведены.	C / 5
Хлоргексидин, водорода пероксид, натрия гипохлорит (разведенный дистиллированной водой до концентрации менее 1%)	Ирригация корневых каналов при экстирпационном методе лечения. Конкретные дозировки в тексте документа не приведены.	C / 5

Немедикаментозные и хирургические методы

Сглаживание острых краев зуба (избирательное пришлифовывание твердых тканей зуба A16.07.025) — при переломе коронки в пределах поверхностных слоев эмали; в случаях, когда невозможно осуществить реставрацию коронковой части зуба. Проводится вращающимися инструментами с водяным охлаждением. После пришлифовывания — аппликация реминерализирующих препаратов (A11.07.012 Глубокое фторирование эмали зуба). УУР C / УДД 5.
Реставрация коронковой части зубов (A16.07.033, A16.07.032, A16.07.002.005, A16.07.002.006, A16.07.002.008, A16.07.002.010, A16.07.002.011) — при переломе коронки в пределах эмали и дентина. Используют стеклоиономерные цементы, компомерные и композитные пломбировочные материалы. УУР C / УДД 5.
Экстирпационный метод (Экстирпация пульпы А16.07.010) — при прохождении линии перелома коронки через эмаль и дентин с обнажением пульпы зуба; при наличии признаков воспалительного процесса в пульпе зуба. УУР C / УДД 5.
Избирательное пришлифовывание (A16.07.025) — при ушибе зуба, люксации, экзартикуляции, интрузии, а также при сочетанных повреждениях, затрагивающих ткани периодонта или наличии суперконтакта антагонистов с травмированным зубом. УУР C / УДД 5.
Шинирование (Временное шинирование при заболеваниях пародонта А16.07.019) — при неполном вывихе с подвижностью зуба II–III степени; при переломе корня, полном вывихе зуба после реплантации. Оптимальный срок шинирования — от 2 до 4 месяцев. УУР C / УДД 5.
Хирургическая репозиция с последующим шинированием — при значительном смещении зуба при вывихе относительно альвеолы, когда пальцевого вправления недостаточно; при вколоченном вывихе зуба; для сопоставления фрагментов при переломе корня со смещением. УУР C / УДД 5.
Реплантация зуба — при авульсии (полном вывихе) зуба. УУР C / УДД 5.

Важно: антибактериальную терапию назначают индивидуально, исходя из общесоматического состояния пациента. Обязательно назначение антибиотикотерапии пациентам с сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, иммунной системы, онкологическими заболеваниями, пациентам преклонного возраста).

Алгоритм реплантации зуба:

Максимально свести время пребывания зуба вне жидкости (не высушивать).
Промыть зуб изотоническим раствором.
Осмотреть лунку и при необходимости произвести ревизию, промыть, провести репозицию стенки альвеолы.
Произвести реплантацию зуба без выраженного давления (при невозможности полного помещения корня зуба в лунку формируют временные окклюзионные накладки из стеклоиономерного цемента на нижних молярах (до 1 мес)).

Противопоказания и осложнения

В предоставленном тексте документа конкретные противопоказания к применению методов лечения не перечислены. Указаны возможные осложнения травм зубов:

гранулемы, корневые кисты, хронический периодонтит, нарушения корня (при частичном вывихе);
острый пульпит или периодонтит (при переломах коронок);
острый гнойный периостит, распространение гнойного экссудата в кость и развитие острого остеомиелита челюсти или в околочелюстные мягкие ткани с образованием абсцесса или флегмоны (при развитии воспалительного процесса и явлениях общей интоксикации);
антибиотик-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит (при антибактериальной терапии);
неблагоприятный исход лечения перелома корня — прорастание грануляционной ткани в линию перелома, сопровождающееся подвижностью отломков и гибелью сосудисто-нервного пучка.

Внимание: в тексте документа дозировки препаратов не приведены. Назначение антибактериальной терапии обязательно для пациентов с сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, иммунной системы, онкологическими, преклонного возраста).