Определение и общие сведения
Венерическая лимфогранулёма (ВЛГ) — это бактериальная инфекция, передаваемая половым путем, обусловленная Chlamydia trachomatis, относящейся к сероварам L1, L2 и L3.
В данных клинических рекомендациях, как и в современной отечественной и международной научно-практической литературе, употребляется устоявшийся термин обозначения хламидийной лимфогранулемы (венерической) — «Венерическая лимфогранулема».
- Другие известные синонимы ВЛГ: четвёртая венерическая болезнь, болезнь Дюрана–Никола–Фавра, тропический бубон.
- МКБ-10: А55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая).
- В тексте также указано, что инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), — группа заболеваний, к которой в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра (МКБХ) относятся: сифилис, гонококковая и урогенитальная хламидийная инфекции, урогенитальный трихомониаз, аногенитальная герпетическая инфекция, аногенитальные (венерические) бородавки, паховая гранулема (донованоз), шанкроид (мягкий шанкр), хламидийная лимфогранулема (венерическая).
Этиология и патогенез: C.trachomatis сероваров L1, L2, L3 является облигатной внутриклеточной бактерией, которая передается при сексуальных контактах. Хламидийная инфекция, обусловленная C.trachomatis (L1-L3), не ведет к развитию устойчивого иммунитета.
C.trachomatis принято подразделять на три биовара: биовар трахомы (серовары А, B, С), урогенитальный биовар (серовары D, E, F, G, H, I, J, K) и биовар ВЛГ (серовары L1, L2, L3). C.trachomatis сероваров L1-L3 является высоко инвазивной и способна осуществлять инвазию в подслизистые соединительные ткани и диссеминировать в регионарные лимфатические узлы.
Эпидемиология: доля ВЛГ среди других эрозивно-язвенных заболеваний инфекционной этиологии занимает от 2 до 10% в странах Юго-Восточной Азии и Африки. В экономически развитых странах ВЛГ считается эндемичной среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), особенно среди ВИЧ-положительных МСМ, у которых частота встречаемости ВИЧ варьирует от 67% до 100%. Аноректальная форма ВЛГ среди МСМ встречается в 15 раз чаще, чем генитальная. Среди женщин и среди гетеросексуальных мужчин случаи ВЛГ носят казуистический характер, а доказательства стабильной циркуляции ВЛГ среди гетеросексуальных мужчин и женщин отсутствуют.
ВЛГ изначально являлась эндемичным заболеванием в странах с тропическим и субтропическим климатом, не регистрировалась в Европе и Северной Америке до 2003 года. С момента первых описанных случаев ВЛГ приобрела характер широко распространенного заболевания в европейских странах среди МСМ и является частой причиной развития проктита и других воспалительных заболеваний анального канала и прямой кишки (ВЗПА), однако очень редко обнаруживается как причина генитальных или орофарингеальных заболеваний. В Российской Федерации система регистрации ВЛГ среди населения отсутствует. В Европе в 2018 году было зарегистрировано 2389 случаев, с наибольшей частотой встречаемости в Великобритании, Франции и Нидерландах. С 2004 года в странах Европейского Союза наблюдается постоянное увеличение количества случаев ВЛГ.
Главные факторы риска инфицирования C.trachomatis (L1-L3): принадлежность к группе МСМ, молодой возраст (25-35 лет), ВИЧ-инфекция, ранее перенесенные ИППП, в том числе сифилис, редкое использование средств барьерной контрацепции, наличие нескольких постоянных сексуальных партнеров.
Классификация и клиническая картина
Стадии ВЛГ
Различают следующие стадии ВЛГ:
- первичная язвенная стадия;
- вторичная стадия с бубонами и фистулами;
- третичная стадия фиброзной лимфедемы.
Инкубационный период ВЛГ составляет 1-4 недели, после которого следуют три стадии заболевания.
Клинические проявления
В зависимости от места инвазии возбудителя ВЛГ может проявляться в виде аноректального синдрома (после инокуляции возбудителя в прямую кишку) или поражений паховой области (после инокуляции возбудителя в генитальной или анальной области).
В ряде европейских стран с 2003 года ВЛГ получила широкое распространение среди МСМ, особенно среди ВИЧ-положительных. В 25% случаев аноректальная форма заболевания у МСМ не имеет симптомов. При поражении гениталий инфекция часто носит транзиентный характер, а симптомы (папулы, эрозии) являются кратковременными. Наиболее часто ВЛГ выявляется у МСМ с эрозивно-язвенными ВЗПА.
Аноректальный синдром
Первичная стадия: среди МСМ наиболее частым проявлением первичной стадии ВЛГ является проктит, который характеризуется выраженной аноректальной болью, кровянистыми или гнойными выделениями из ануса, тенезмами и/или запорами, возникающими на фоне отека слизистой терминальных отделов прямой кишки.
При аноскопии выявляется гранулярный или геморрагический проктит с гнойным экссудатом, изъязвление слизистой оболочки и туморозные гипергрануляции и псевдополипы. Проктит обычно не сопровождается клинически определяемой паховой лимфаденопатией, однако с помощью методов визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансное исследование) возможно выявить увеличение тазовых лимфатических узлов.
Клинические проявления ВЛГ-проктита, как правило, имеют ярко выраженные симптомы, но их необходимо дифференцировать от симптомов аутоиммунных воспалительных заболеваний кишечника у пациентов, особенно у ВИЧ-положительных мужчин.
У женщин помимо прямой кишки в патологический процесс могут вовлекаться влагалище, шейка матки и уретра. Как следствие возникает поражение глубоких поясничных и/или периректальных лимфоузлов, что проявляется болью в нижней части живота и поясничной области. Паховые и бедренные лимфоузлы часто интактны.
Вторичная и третичная стадии
Вторичная стадия характеризуется острым лимфаденитом, гнойным расплавлением тканей, образованием свищей или острым гнойно-геморрагическим (некротическим) проктитом, сопровождающимся общими симптомами, вызванными распространением возбудителя в организме.
Во вторую и третью стадию заболевания пациенты отмечают увеличение регионарных лимфоузлов. При расположении эрозий и язв на половых органах поражаются паховые лимфоузлы, при поражении прямой кишки — параректальные; у женщин в воспалительный процесс могут вовлекаться лимфатические узлы малого таза.
По мере прогрессирования патологического процесса лимфоузлы резко увеличиваются в размерах и уплотняются, спаиваются с подкожной клетчаткой; кожа над ними краснеет, становится болезненной. Развивается генитоаноректальный синдром — тяжелый фистулезно-спаечный процесс в области наружных половых органов, промежности и прямой кишки. У женщин в результате вскрытия узлов с выделением экссудата и образования свищей возникают ректо-вагинальные свищи (сообщения между влагалищем и прямой кишкой).
Жалобы
В начале заболевания пациенты могут предъявлять жалобы на появление в области наружных половых органов множественных мелких везикул, пустул, папул с венчиком гиперемии. Через несколько дней элементы эрозируются, сливаются, образуя герпетиформную язвочку без инфильтрации, которая заживает без образования рубца.
При первичном развитии анальных поражений, в особенности у МСМ, пациенты жалуются на боли в области прямой кишки, болезненные тенезмы, боль во время акта дефекации, наличие гнойных и/или кровянистых выделений из ануса, диарею, боли в животе. При ректальном синдроме возможны лихорадка, озноб, головная боль, потеря аппетита, миалгия, артралгия.
Критерии диагностики
Критерии установления диагноза
Диагноз ВЛГ базируется на основании анамнестических данных, оценки субъективных (жалобы) и объективных симптомов заболевания и выявлении C.trachomatis (L1-L3) в результате лабораторных исследований биологического материала молекулярно-биологическими методами.
Показания для проведения лабораторных исследований на ВЛГ
- принадлежность к группе МСМ;
- симптомы проктита у мужчин (в особенности) и у женщин;
- наличие фактора(-ов) риска инфицирования C.trachomatis (L1-L3) и/или другими ИППП (возраст 25-35 лет, новый сексуальный партнер за последний год, более чем один постоянный партнер);
- эрозивно-язвенные поражения гениталий;
- стриктура прямой кишки, анальный свищ, элефантиаз гениталий;
- гнойные выделения из ануса;
- лица, у которых диагностированы другие ИППП и ВИЧ;
- сексуальные контакты с пациентами с ИППП.
Анамнестические данные
- анамнез заболевания: наличие симптомов острого геморрагического, эрозивного или некротического проктита; время появления симптомов заболевания, динамика развития патологического процесса, применение системных или/и местных медикаментов по поводу симптомов, наличие и характер симптомов у полового партнера;
- анамнез жизни: социальное положение, профессиональные вредности, соматические заболевания, аллергологический анамнез, употребление алкоголя, наркотиков, курение;
- сексуальный анамнез: однополые сексуальные контакты, возраст начала половой жизни, семейное положение, наличие/отсутствие постоянного полового партнера, характер сексуальных контактов (оральный, анальный), дата последнего полового контакта;
- наличие ДНК C. trachomatis в прямой кишке или других анатомических локусах;
- анамнез по ИППП: наличие ИППП в анамнезе, анамнез ИППП у полового партнера;
- урологический анамнез: перенесенные урологические заболевания, нарушения сексуальной функции, бесплодие;
- гинекологический анамнез: перенесенные гинекологические заболевания, ИППП, бесплодие;
- наличие факторов риска ИППП и ВИЧ: возраст 25-35 лет, наличие нескольких половых партнеров или/и случайных половых контактов без использования барьерных средств защиты, урогенитальные инфекции у половых партнеров, сексуальное насилие, занятие коммерческим сексом, гомосексуализм, употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем, отсутствие определенного места жительства.
Физикальное обследование
- осмотр кожных покровов головы, туловища, верхних и нижних конечностей, придатков кожи, видимых слизистых оболочек, пальпация регионарных лимфатических узлов, пальпация живота;
- пальпация органов мошонки и полового члена, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков;
- бимануальное гинекологическое исследование и исследование с помощью гинекологического зеркала Куско; оценка состояния уретры, парауретральных и больших вестибулярных желез;
- оценка минимальных критериев воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ);
- аноскопия и/или ректороманоскопия, пальцевое ректальное исследование анального канала.
Лабораторная диагностика
Золотым стандартом для верификации диагноза ВЛГ являются молекулярно-биологические исследования (методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)), идентифицирующие специфические для возбудителя участки нуклеиновых кислот (ДНК) ввиду высокой чувствительности и специфичности МАНК, а также скорости их постановки.
Условия применения МАНК при диагностике ВЛГ: наборы реагентов для качественного или количественного выявления ДНК Chlamydia trachomatis методом ПЦР, способны избирательно выявлять и идентифицировать нуклеиновые кислоты C.trachomatis (L1-L3). Наборы реагентов на основе МАНК должны быть зарегистрированы в Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством.
Положительные результаты МАНК могут быть получены уже спустя 1-3 дня после инфицирования C. trachomatis (L1-L3). Пациентов следует тестировать на первичном приеме, однако, если есть сомнения относительно возможности инфицирования за последние 2 недели, следует повторить исследование с помощью МАНК через 2 недели после полового контакта.
Культуральное исследование не позволяет отличить C.trachomatis (L1-L3) от других серовариантов хламидий, поэтому использование его нецелесообразно. Также не применяются биологические, химические и алиментарные провокации пациентам с целью повышения эффективности диагностики и лечения ВЛГ-инфекции.
Материалом для исследования молекулярно-биологическими методами могут являться:
- биологический материал, полученный непосредственно из первичных очагов — с основания язвы или из аногенитальных локусов;
- биологический материал из влагалища;
- биологический материал из уретры;
- образцы первой порции мочи у мужчин;
- биологический материал из прямой кишки (в том числе взятый самостоятельно при бессимптомном течении заболевания);
- аспираты лимфоузлов или бубонов после местной дезинфекции;
- биологический материал из ротоглотки.
Рекомендуется всем взрослым пациентам микроскопическое исследование отделяемого из уретры (у мужчин), микроскопическое исследование влагалищных мазков, микроскопическое исследование отделяемого прямой кишки для оценки степени выраженности воспалительного процесса (количества полиморфноядерных лейкоцитов). УУР C, УДД 5.
Комментарий: при микроскопическом исследовании C.trachomatis не выявляются, однако метод позволяет оценить степень воспалительной реакции во влагалище, уретре и прямой кишке.
Рекомендуется проводить комплексное обследование всех пациентов при подозрении на ВЛГ-инфекцию для верификации диагноза и диагностики сопутствующей патологии:
- определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови или определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови;
- определение антител к вирусу иммунодефицита человека 1, 2 и антигена к вирусу иммунодефицита человека 1, 2 р24 в крови;
- определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови и определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови.
УУР C, УДД 5. Комментарий: исследования проводят в соответствии с инкубационным периодом сифилиса, гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции либо обследуют на эти инфекции всех половых партнеров пациента.
Рекомендуется пациентам проводить молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистой оболочки прямой кишки с целью диагностики хламидийной инфекции и сопутствующей патологии:
- определение ДНК хламидии трахоматис (C.trachomatis) с идентификацией сероваров L1-L3 (C.trachomatis (L1-L3)) в отделяемом слизистой оболочки прямой кишки методом ПЦР и/или
- определение ДНК бледной трепонемы (Treponema pallidum) в отделяемом эрозивно-язвенных элементов слизистой оболочки прямой кишки методом ПЦР и/или
- определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1,2) в отделяемом эрозивно-язвенных элементов слизистой оболочки прямой кишки методом ПЦР и/или
- определение ДНК бледной трепонемы (Treponema pallidum) и вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1,2) в отделяемом эрозивно-язвенных элементов слизистой оболочки прямой кишки методом ПЦР и/или.
Рекомендуется проводить пациентам аноскопию при подозрении на поражение прямой кишки для идентификации признаков дистального эрозивно-язвенного проктита: гнойный экссудат, изъязвление слизистой, наличие туморозных масс. УУР C, УДД 5.
В тексте также указаны консультации: при ведении беременных для уточнения диагноза и тактики ведения пациентов; прием (осмотр, консультация) врача-хирурга при наличии соответствующей клинической симптоматики для уточнения тактики ведения пациентов.