Травматические повреждения уха

Определение и общие сведения

В документе представлены определения следующих состояний:

• Поверхностная зона уха (ПЗУ) – это зона, включающая в себя ушную раковину, перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода и наружные мягкие ткани сосцевидной области.
• Поверхностная травма уха – это травма, возникающая в результате механического воздействия (удар, ушиб, укус, ранение) с локализацией в поверхностной зоне уха.
• Травматический разрыв барабанной перепонки (ТРБП) – это нарушение целостности барабанной перепонки вследствие воздействия внешних причин.
• Баротравма уха – это повреждение структур среднего и внутреннего уха вследствие резкого перепада давления окружающей среды в наружном слуховом проходе или барабанной полости.
• Акубаротравма – это повреждение структур среднего и внутреннего уха вследствие одномоментного воздействия резкого перепада давления окружающей среды и звука высокой интенсивности.
• Ушиб уха – это механическое повреждение мягких тканей с локализацией в поверхностной зоне уха, не сопровождающееся видимым нарушением их анатомической целостности.
• Отогематома – это скопление крови между хрящом и надхрящницей ушной раковины в результате механического воздействия на данную область.
• Посттравматический дефект ушной раковины – это частичное нарушение целостности мягких тканей ушной раковины или полное ее отсутствие (ампутация) после травматического воздействия.
• Перихондрит ушной раковины – это острое воспаление надхрящницы, которое распространяется на кожу ушной раковины и перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода без вовлечения мочки уха.
• Посттравматический стеноз наружного слухового прохода — это сужение наружного слухового прохода на его протяжении после травматического воздействия.

Также приведены определения уровней достоверности доказательств (УДД) и уровней убедительности рекомендаций (УУР).

Классификация и клиническая картина

В документе выделяются следующие виды травматических повреждений уха: поверхностная травма уха, ушиб уха, отогематома, посттравматический дефект ушной раковины, перихондрит ушной раковины, посттравматический стеноз наружного слухового прохода, акубаротравма, баротравма уха, травматический разрыв барабанной перепонки (ТРБП).

Упоминается классификация дефектов ушной раковины по Weerda H. (1998), в которой выделяют центральные дефекты, а также варианты реконструкции: с уменьшением размера раковины и без уменьшения размера раковины.

Клинические проявления

Поверхностная травма уха:

• боль в области ПЗУ, отек мягких тканей в ПЗУ, кровотечение, дефект мягких тканей в области ушной раковины, наличие ссадин и кровоподтеков, снижение слуха, головокружение;
• общая слабость, повышение температуры тела, головная боль.

Травматический разрыв барабанной перепонки (ТРБП):

• резкая боль в ухе в момент получения травмы;
• понижение слуха со стороны поврежденной барабанной перепонки;
• ушной шум, головокружение, нарушение равновесия;
• выделение крови или ликвора (в случае перелома основания черепа);
• звук выходящего воздуха из наружного слухового прохода при продувании или сморкании;
• при попадании воды в наружный слуховой проход возможно появление выделений из уха различного характера (слизь, гной).

Местные признаки ПТУ: гиперемия, отек мягких тканей в области ПЗУ; флюктуация (при скоплении крови или гнойного экссудата между надхрящницей и хрящом); наличие дефектов мягких тканей ушной раковины (частичный или полный отрыв), хрящевой части наружного слухового прохода и околоушной области; кровотечение из мягких тканей ПЗУ.

Отоскопические признаки свежей перфорации при ТРБП: наличие дефекта барабанной перепонки с рванными (не омозолелыми) краями, которые могут быть как вывернуты кнаружи от барабанной перепонки, так и подвернуты в направлении барабанной полости. В некоторых случаях определяются следы крови в наружном слуховом проходе. Стойкая перфорация БП при ТРБП характеризуется омозолелыми краями.

Системные проявления травмы уха в случае развития осложнений (перихондрит, внутричерепные осложнения и др.): повышение температуры тела; слабость, недомогание, явления общей интоксикации; выраженная диффузная головная боль.

Критерии диагностики

Диагноз «травма уха» ставится на основании: анамнестических данных, физикального обследования, включающего оценку врачом общего состояния пациента с тщательным осмотром поверхностной зоны уха и оценки состояния барабанной перепонки, а также результатов обследований другими специалистами; инструментального обследования уха – осмотр органа слуха (отоскопия); данных лабораторных исследований.

Из анамнеза важны указания на наличие механического воздействия на поверхностную зону уха (удар, укус, ранение и т.д.). В случае ТРБП необходимо учитывать анамнестические данные относительно характера полученной травмы: резкий перепад давления окружающей среды (удар ладонью по уху, быстрое погружение/всплытие при нырянии, взрывная волна), ранящее действие острых предметов или средств личной гигиены при манипуляциях в наружном слуховом проходе, повреждения костей основания черепа при минно-взрывной травме.

Рекомендации по диагностике

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача оториноларинголога первичный всем пациентам с подозрением на травму уха с целью оценки реактивных изменений со стороны уха, оценки функций уха, общего состояния, выявления системных проявлений. УУР C (УДД 5).
• Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого и анализа крови биохимического общетерапевтического всем пациентам с травмой уха для выявления реактивного характера течения бактериального воспаления, оценки общего состояние здоровья пациента и выявления возможных нарушений в работе внутренних органов. УУР C (УДД 5).
• Рекомендуется определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам, проведение микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам всем пациентам с травмой уха с целью назначения эффективной терапии. УУР C (УДД 5). Наиболее часто при гнойном перихондрите выделяется синегнойная палочка. Другие часто встречающиеся микроорганизмы: золотистый стафилококк, кишечная палочка и протей.
• Рекомендуется исследование органа слуха с помощью камертонов и проведение тональной аудиометрии взрослым пациентам c травмой уха, предъявляющим жалобы на снижение слуха, для исключения острой сенсоневральной тугоухости. УУР C (УДД 5). Камертональные тесты могут быть трудны для выполнения и интерпретации у детей младшего возраста. Тональная пороговая аудиометрия позволяет оценить наличие и степень кондуктивной тугоухости и заподозрить возможные повреждения структур среднего уха. Присутствие сенсоневрального компонента может указывать на повреждение внутреннего уха.
• Рекомендуется выполнение компьютерной томографии височной кости всем пациентам при осложненных формах заболевания (перихондрит, абсцесс и т.д.) и при подозрении на повреждение височной кости, слуховых косточек или перилимфатическую фистулу с целью уточнения диагноза и выбора правильной тактики лечения. УУР C (УДД 5). При проникающей травме среднего уха локализация перфорации БП в задне-верхнем квадранте может указывать на возможное повреждение слуховых косточек или внутреннего уха, что требует проведения компьютерной томографии височной кости.
• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача невролога первичный, врача челюстно-лицевого хирурга первичный, врача нейрохирурга первичный пациентам с травмой уха и наличием сопутствующей патологии (перелом челюсти, повреждение околоушной слюнной железы, лицевого нерва и т.п.) с целью исключения профильной патологии и дополнительного обследования. УУР C (УДД 5).

Схемы лечения и дозировки препаратов

Общие принципы

Ушибы ушной раковины не требуют проведения специального лечения. При наличии ссадин на коже их обрабатывают растворами антисептиков, накладывается асептическая повязка или наклейка.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при ПТУ

Рекомендовано пациентам с ПТУ с целью уменьшения боли применение нестероидных противовоспалительных препаратов (код АТХ M01A «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты») в зависимости от выраженности болевого синдрома. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Таблица 1. Рекомендованные дозы и режимы применения анальгетической терапии у взрослых при травмах уха.

Препарат / Действующее вещество	Схема применения и дозировки	УУР / УДД
Диклофенак** (ATX: M01AB05)	Разовая доза: 75 мл в/м; интервал: 12 ч; максимальная суточная доза: 150 мг; максимальная длительность: 2 сут	УУР C (УДД 5)
Кеторолак** (ATX: M01AB15)	Разовая доза: 30 мг в/в, в/м; интервал: 6 ч; максимальная суточная доза: 60-90 мг; максимальная длительность: 2 сут	УУР C (УДД 5)
Кетопрофен** (ATX: M01AE03)	Разовая доза: 100 мг в/в, в/м; интервал: 12 ч; максимальная суточная доза: 200 мг; максимальная длительность: не более 2 сут	УУР C (УДД 5)
Лорноксикам (ATX: M01AC05)	Разовая доза: 8 мг в/в, в/м; интервал: 12 ч; максимальная суточная доза: 16 мг; максимальная длительность: 1-7 сут	УУР C (УДД 5)