Определение и общие сведения

Тиреотоксикоз — клинический синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на органы и ткани. В детском возрасте наиболее частой причиной является диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса).

Коды по МКБ-10:

• E05.0 — Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса)
• E05.1 — Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом
• E05.2 — Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом
• E05.3 — Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани
• E05.4 — Тиреотоксикоз искусственный
• E05.5 — Тиреоидный криз или кома
• E05.8 — Другие формы тиреотоксикоза
• E05.9 — Тиреотоксикоз неуточненный

Классификация и клиническая картина

Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести

Клиническая картина болезни Грейвса у детей

• Сердечно-сосудистая система: тахикардия, систолическая артериальная гипертензия, ощущение сердцебиения, одышка при нагрузке.
• Нервная система: раздражительность, плаксивость, нарушение сна, тремор пальцев рук, мелкий тремор всего тела.
• Глазные симптомы: экзофтальм, ретракция верхнего века, отставание нижнего века при взгляде вниз (симптом Грефе), редкое мигание (симптом Штельвага).
• Желудочно-кишечный тракт: повышенный аппетит, снижение массы тела, учащенный стул, диарея.
• Кожа и придатки: влажная, горячая кожа, усиленное потоотделение, ломкость ногтей, выпадение волос.
• Эндокринная система: ускорение роста, ускорение костного возраста, у девочек — нарушение менструального цикла.

Критерии диагностики

Лабораторные исследования

• Тиреотропный гормон (ТТГ): снижен (менее 0,1 мМЕ/л).
• Свободный тироксин (св. Т4): повышен.
• Свободный трийодтиронин (св. Т3): повышен.
• Антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ): положительные (диагностический критерий болезни Грейвса).
• Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ): могут быть повышены.

Инструментальные исследования

• УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение объема, снижение эхогенности, неоднородность структуры, усиление кровотока (при болезни Грейвса).
• Сцинтиграфия щитовидной железы с технецием-99m: диффузное усиление захвата изотопа (при болезни Грейвса), «холодные» узлы (при узловом зобе).
• ЭКГ: синусовая тахикардия, возможна мерцательная аритмия.

Схемы лечения и дозировки препаратов

Медикаментозная терапия (тиреостатики)

Симптоматическая терапия

Оперативное лечение

Показания:

• Отсутствие ремиссии после 12–18 месяцев медикаментозной терапии.
• Рецидив тиреотоксикоза после отмены тиреостатиков.
• Большой объем зоба (более 40 мл).
• Подозрение на злокачественное новообразование.
• Невозможность проведения радиойодтерапии.

Объем операции: субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия.

Радиойодтерапия (131I)

Показания:

• Рецидив тиреотоксикоза после операции.
• Невозможность проведения медикаментозной терапии (аллергия, агранулоцитоз).
• Отказ от операции.

Противопоказания: беременность, лактация, активная эндокринная офтальмопатия (относительное).

Лечение тиреотоксического криза

Противопоказания и осложнения

• Тиамазол: агранулоцитоз, тяжелые поражения печени, васкулит, волчаночноподобный синдром.
• Пропилтиоурацил: тяжелое поражение печени (фульминантный гепатит), агранулоцитоз.
• Радиойодтерапия: гипотиреоз (отсроченный), риск обострения эндокринной офтальмопатии.
• Оперативное лечение: гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва, гипотиреоз.

Рекомендации по профилактике

• Диспансерное наблюдение: после достижения эутиреоза — осмотр эндокринолога 1 раз в 3 месяца, контроль ТТГ, св. Т4, св. Т3.
• Медицинская реабилитация: санаторно-курортное лечение (санатории эндокринологического профиля) не ранее чем через 6 месяцев после достижения эутиреоза.
• Образ жизни: исключение физических и эмоциональных перегрузок, полноценное питание с достаточным содержанием белка и витаминов.