Определение и общие сведения
Тиреотоксикоз — клинический синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на органы и ткани. В детском возрасте наиболее частой причиной является диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса).
Коды по МКБ-10:
- E05.0 — Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса)
- E05.1 — Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом
- E05.2 — Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом
- E05.3 — Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани
- E05.4 — Тиреотоксикоз искусственный
- E05.5 — Тиреоидный криз или кома
- E05.8 — Другие формы тиреотоксикоза
- E05.9 — Тиреотоксикоз неуточненный
Классификация и клиническая картина
Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести
| Степень тяжести | Клинические проявления |
|---|
| Легкая | ЧСС 90-120 уд/мин, снижение массы тела до 10%, тремор, раздражительность |
| Средняя | ЧСС 120-140 уд/мин, снижение массы тела >10%, выраженный тремор, тахикардия, потливость |
| Тяжелая | ЧСС >140 уд/мин, резкое снижение массы тела, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тиреотоксический криз |
Клиническая картина болезни Грейвса у детей
- Сердечно-сосудистая система: тахикардия, систолическая артериальная гипертензия, ощущение сердцебиения, одышка при нагрузке.
- Нервная система: раздражительность, плаксивость, нарушение сна, тремор пальцев рук, мелкий тремор всего тела.
- Глазные симптомы: экзофтальм, ретракция верхнего века, отставание нижнего века при взгляде вниз (симптом Грефе), редкое мигание (симптом Штельвага).
- Желудочно-кишечный тракт: повышенный аппетит, снижение массы тела, учащенный стул, диарея.
- Кожа и придатки: влажная, горячая кожа, усиленное потоотделение, ломкость ногтей, выпадение волос.
- Эндокринная система: ускорение роста, ускорение костного возраста, у девочек — нарушение менструального цикла.
Критерии диагностики
Лабораторные исследования
- Тиреотропный гормон (ТТГ): снижен (менее 0,1 мМЕ/л).
- Свободный тироксин (св. Т4): повышен.
- Свободный трийодтиронин (св. Т3): повышен.
- Антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ): положительные (диагностический критерий болезни Грейвса).
- Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ): могут быть повышены.
Инструментальные исследования
- УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение объема, снижение эхогенности, неоднородность структуры, усиление кровотока (при болезни Грейвса).
- Сцинтиграфия щитовидной железы с технецием-99m: диффузное усиление захвата изотопа (при болезни Грейвса), «холодные» узлы (при узловом зобе).
- ЭКГ: синусовая тахикардия, возможна мерцательная аритмия.
Важно: Для подтверждения диагноза болезни Грейвса необходимо наличие хотя бы одного из следующих признаков: диффузный зоб, эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, положительные АТ-рТТГ.
Схемы лечения и дозировки препаратов
Медикаментозная терапия (тиреостатики)
| Препарат / Действующее вещество | Схема применения и дозировки | УУР / УДД |
|---|
| Тиамазол (Тирозол, Мерказолил) | Начальная доза: 0,5–1,0 мг/кг/сут (максимум 30 мг/сут) в 2–3 приема.
Поддерживающая доза: 0,2–0,5 мг/кг/сут (обычно 5–10 мг/сут) однократно.
Длительность: 12–18 месяцев. | УУР A, УДД 1 |
| Пропилтиоурацил (ПТУ) | Начальная доза: 5–10 мг/кг/сут (максимум 300 мг/сут) в 3 приема.
Поддерживающая доза: 2–5 мг/кг/сут.
Примечание: Применяется только при непереносимости тиамазола или в I триместре беременности (у детей — редко). | УУР B, УДД 2 |
Предупреждение: Тиреостатики могут вызывать агранулоцитоз. При появлении лихорадки, боли в горле, стоматита необходимо немедленно отменить препарат и выполнить общий анализ крови. Контроль лейкоцитарной формулы каждые 2 недели в первые 2 месяца лечения, затем 1 раз в месяц.
Симптоматическая терапия
| Препарат | Показание | Дозировка |
|---|
| Пропранолол (Анаприлин) | Тахикардия, тремор, артериальная гипертензия | 0,5–2 мг/кг/сут в 3–4 приема |
| Атенолол | Тахикардия, артериальная гипертензия | 1–2 мг/кг/сут однократно |
Оперативное лечение
Показания:
- Отсутствие ремиссии после 12–18 месяцев медикаментозной терапии.
- Рецидив тиреотоксикоза после отмены тиреостатиков.
- Большой объем зоба (более 40 мл).
- Подозрение на злокачественное новообразование.
- Невозможность проведения радиойодтерапии.
Объем операции: субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия.
Радиойодтерапия (131I)
Показания:
- Рецидив тиреотоксикоза после операции.
- Невозможность проведения медикаментозной терапии (аллергия, агранулоцитоз).
- Отказ от операции.
Противопоказания: беременность, лактация, активная эндокринная офтальмопатия (относительное).
Рекомендация: У детей радиойодтерапия применяется с осторожностью, предпочтительно после 10 лет. Доза 131I рассчитывается индивидуально (обычно 150–200 мкКи/г ткани).
Лечение тиреотоксического криза
| Препарат | Дозировка | Примечание |
|---|
| Тиамазол | 20–30 мг внутрь или через назогастральный зонд каждые 6 часов | Блокирует синтез новых гормонов |
| Раствор Люголя (йодид калия) | 5–10 капель каждые 8 часов внутрь | Назначается через 1 час после тиамазола, блокирует высвобождение гормонов |
| Пропранолол | 0,5–1 мг/кг внутрь каждые 4–6 часов или 0,01–0,02 мг/кг в/в медленно | Контроль ЧСС |
| Гидрокортизон | 5–10 мг/кг в/в болюсно, затем 2–5 мг/кг каждые 6 часов | Профилактика надпочечниковой недостаточности |
| Плазмаферез | По показаниям | При неэффективности медикаментозной терапии |
Противопоказания и осложнения
- Тиамазол: агранулоцитоз, тяжелые поражения печени, васкулит, волчаночноподобный синдром.
- Пропилтиоурацил: тяжелое поражение печени (фульминантный гепатит), агранулоцитоз.
- Радиойодтерапия: гипотиреоз (отсроченный), риск обострения эндокринной офтальмопатии.
- Оперативное лечение: гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва, гипотиреоз.
Рекомендации по профилактике
- Диспансерное наблюдение: после достижения эутиреоза — осмотр эндокринолога 1 раз в 3 месяца, контроль ТТГ, св. Т4, св. Т3.
- Медицинская реабилитация: санаторно-курортное лечение (санатории эндокринологического профиля) не ранее чем через 6 месяцев после достижения эутиреоза.
- Образ жизни: исключение физических и эмоциональных перегрузок, полноценное питание с достаточным содержанием белка и витаминов.
