Синдром Мэллори-Вейсса

Определение и общие сведения

Синдром Мэллори-Вейсса (СМВ) — образование острых линейных разрывов слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей рвоте, сопровождающихся кровотечением.

В тексте документа указан код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: K22.6 Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром.

Разрыв Маллори-Вейсса является редкой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ, составляя примерно 5% всех случаев. Чаще возникает у мужчин. Синдром превалирует среди пациентов в возрасте 40–50 лет, но может возникать и в другом возрасте. Заболеваемость составляет 7,5 случаев на 100 000 человек, внутрибольничная летальность — 2,7%.

Классификация и клиническая картина

Этиологические факторы

• Рвота — наиболее частый и распространенный фактор; особенно сильная и продолжительная, может быть вызвана алкоголем, отравлениями, заболеваниями пищеварительной системы и др.
• Повышение внутрибрюшного давления — тяжелый кашель, сильные физические нагрузки, травмы живота, роды и т.д.
• Лекарственные препараты — некоторые лекарства, например ацетилсалициловая кислота**, могут вызвать раздражение слизистой оболочки желудка и при наличии других факторов риска способствовать развитию разрывов.
• Заболевания ВОПТ — хронические заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (гастрит, язвы пищевода), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, портальная гипертензия.
• Ятрогенные факторы — повреждение слизистой оболочки во время эндоскопических манипуляций, введения желудочного зонда или сердечно-легочной реанимации.
• Алкоголизм и булимия — связаны с частой и сильной рвотой.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — нарушения в работе нижнего пищеводного сфинктера.
• Беременность — повышенные риски рвоты и изменений в работе пищевода.

Патогенез

Основной реализующей причиной разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода является рвота. М. Atkinson и соавт. (1962) установили, что у больных во время рвоты давление в желудке достигало 120–150 мм рт.ст., а иногда повышалось до 200 мм рт.ст. Во время натужных рвотных движений нарушается координация между «запирательной» функцией кардиального жома и привратника и сильными антиперистальтическими сокращениями желудка. В этом случае во время рвоты резко повышается внутрижелудочное давление, что и приводит к разрыву стенки гастроэзофагеального перехода. Патогенез заболевания остается не до конца изученным.

Стадии синдрома Маллори-Вейса

Общепринятой классификации СМВ не существует. Выделяют следующие стадии:

1. I стадия — разрыв (трещины) слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиоэзофагиального перехода.
2. II стадия — разрыв (трещины) слизистой оболочки, подслизистого слоя.
3. III стадия — разрыв (трещины) с вовлечением циркулярного мышечного слоя. Зона разрыва не спазмируется, не смыкается, интенсивное кровотечение.
4. IV стадия — разрыв всех слоев пищевода, кардиоэзофагиального перехода, сопровождается перитонитом, медиастинитом, пневмотораксом.

Клиническая картина

Клиническая картина СМВ обычно характеризуется рвотой с кровью (гематемезис): может быть от небольших кровяных прожилок до массивного кровотечения. Цвет крови может варьироваться от ярко-красного до темного, в зависимости от того, насколько долго кровь находится в пищеварительном тракте.

Синдром часто развивается после эпизодов рвоты, позывов на рвоту, сильного кашля, икоты, а также других факторов, которые могут увеличить давление в брюшной полости и спровоцировать разрывы слизистой.

Клинические проявления пищеводно-желудочных кровотечений при СМВ можно разделить на две группы симптомов:

• симптомы, включающие липкий пот, снижение артериального давления, тахикардию;
• симптомы, которые включают гематемезис и мелену.

Кровопотеря в 100 мл может привести к появлению черного, но оформленного кала. «Истинная» мелена (дегтеобразный, т.е. черный и жидкий стул) у взрослого человека возникает при кровопотере объемом около 500 мл. Быстрая и массивная кровопотеря в просвет кишки может проявиться гематохезией — выделением через задний проход крови со сгустками.

При объективном обследовании выявляются: измененное поведение больного (беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжелой степени кровопотери — психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации); бледность кожных покровов, изменения пульса (частый, слабого наполнения); АД имеет тенденцию к снижению в зависимости от степени кровопотери; дыхание учащено. Пальцевое исследование прямой кишки, являющееся обязательным при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение, помогает выявить изменение окраски кала.

Критерии диагностики

Диагностическая программа при СМВ должна: 1) установить факт острого кровотечения в просвет верхних отделов ЖКТ; 2) выявить источник кровотечения; 3) определить степень тяжести кровопотери. При угрожающих жизни кровотечениях диагностические исследования должны быть проведены параллельно с неотложными лечебными мероприятиями.

Диагноз СМВ устанавливается на основании совокупности общих клинических признаков кровопотери; признаков кровотечения в просвет ЖКТ; анамнестических и лабораторных данных, подтвержденных результатами ЭГДС. При поступлении в стационар пациент должен быть сразу осмотрен врачом-хирургом и проведена неотложная лабораторная диагностика.

Оценка тяжести кровопотери и риска рецидива

• Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать классификацию А.И. Горбашко, 1982 г. (приложение Г1), оценочную шкалу ACS (American College of Surgeons) (приложение Г2). УУР C, УДД 5.
• Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать Шоковый индекс (приложение Г6). УУР C, УДД 5.
• Рекомендуется оценить риск рецидива кровотечения по совокупности клинических и эндоскопических данных. УУР C, УДД 4.

Критериями высокого риска рецидива кровотечения при СМВ являются клинические (коллапс в анамнезе, тяжелая кровопотеря, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки, отражающие в основном интенсивность кровотечения, а также эндоскопические признаки (глубокие разрывы, продолжающееся кровотечение в момент эндоскопии). Для оценки риска рецидива кровотечения и определения дальнейшей лечебной тактики могут быть использованы шкалы AIMS65 (приложение Г3), Glasgo-Blathford Bleeding Score (приложение Г4) и многократно валидированная шкала Rockall (приложение Г5).

Жалобы и анамнез

У пациента с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется выполнить анализ жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни на этапе поступления в стационар, но это не должно приводить к задержке неотложных диагностических и лечебных мероприятий. УУР C, УДД 5.

Важно выяснить: как давно началось кровотечение; отмечалось ли предобморочное состояние, потеря сознания; имелись единичные или повторные эпизоды кровавой рвоты, объём и характер рвотных масс (алая или тёмная кровь, сгустки, содержимое типа «кофейной гущи»); частоту эпизодов мелены.

Необходимо выявить состояния, которые могут обусловить развитие острого кровотечения при СМВ: тяжелые сопутствующие заболевания (ИБС, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, почечная и печеночная недостаточность, онкологические и гематологические заболевания, алкоголизм); лечение антитромботическими средствами (Код АТХ: B01A).

Физикальное обследование

• При поступлении в приёмное отделение пациента с подозрением на СМВ рекомендуется осмотр врача-хирурга с целью исключения или подтверждения данного диагноза и определения дальнейшей тактики. УУР C, УДД 5.
• Пациенту с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется провести обследование при поступлении, включающее оценку всех основных систем организма; трансректальное пальцевое исследование (A01.19.004). УУР C, УДД 5.

Данные объективного обследования в совокупности с жалобами и анамнезом уже на этапе поступления позволяют судить о степени тяжести и предполагаемом источнике кровотечения, сопутствующих заболеваниях. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании — чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек может выявить их субъиктеричность или желтушность, наличие сосудистых звёздочек, расширение подкожных вен переднебоковых отделов живота, что обычно бывает при заболеваниях печени; внутрикожные или подкожные кровоизлияния, множественные телеангиэктазии при заболеваниях кровеносных сосудов и нарушениях свертывающей системы крови. Клиническими наблюдениями проверено, что АД ниже 100 мм рт. ст. и частота пульса более 100 ударов в минуту у больного с нормальным обычным давлением соответствуют кровопотере около 20% ОЦК.

Перкуссия при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (A01.16.004) и пальпация при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (A01.16.003) в ряде случаев позволяет выявить опухоль желудка, увеличение печени и селезенки, признаки асцита, увеличенные плотные лимфатические узлы. Осмотр больного необходимо закончить пальцевым исследованием прямой кишки, а затем, при необходимости, зондированием желудка.

Лабораторные исследования

Специфических для СМВ лабораторных признаков не существует. Лабораторные исследования у пациентов с кровотечением при СМВ, как правило, включают в экстренном порядке:

• определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy;
• общий (клинический) анализ крови;
• исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, исследование уровня осмолярности (осмоляльности) крови;
• исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови;
• определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО), исследование уровня фибриногена в крови;
• исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови.

Падение уровня гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, снижение гематокрита ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от начала острого кровотечения, даже при его интенсивном характере, гемодилюция не успевает развиться, поэтому все эти показатели могут меняться несущественно. Кроме анемии в результате острой кровопотери и действия крови, излившейся в просвет пищеварительного тракта, нередко отмечается умеренный лейкоцитоз и гипербилирубинемия (за счет непрямой фракции), повышение уровня мочевины при нормальных значениях креатинина, что связано с синдромом всасывания крови в кишечнике.

Исследование ОЦК и его компонентов с использованием красителей и радиоизотопов в настоящее время практически не используется. Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на перенесенную кровопотерю достаточно точно характеризует ряд показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода, а также метаболические нарушения (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.).

Кровопотеря, в особенности тяжелой степени, может привести к гипокоагуляции с удлинением времени свертывания крови, снижением уровня протромбина и фибриногена вплоть до развития острого фибринолиза.

Инструментальная диагностика

Эндоскопическое исследование подтверждает наличие разрыва стенки пищевода и/или желудка, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита.

Экстренное эндоскопическое исследование — ЭГДС (A03.16.001) — рекомендуется выполнять всем пациентам с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта, под процедурной седацией с мониторингом основных параметров жизнедеятельности пациента во время проведения анестезии (B03.003.006), параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии.

При обнаружении во время ЭГДС в просвете желудка большого количества крови, сгустков, пищевых масс рекомендуется извлечь эндоскоп медицинский гибкий для обследования желудочно-кишечного тракта и эвакуировать содержимое через зонд желудочный. УУР C, УДД 5.

Прием ИПН необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Отрицательный результат должен быть подтвержден двумя методами диагностики.