ОнкологияКлинические рекомендации Минздрава РФ

Рак поджелудочной железы

МКБ-10
Нажмите на код, чтобы скопировать

Клиническая рекомендация Минздрава РФ по раку поджелудочной железы описывает эпидемиологию, факторы риска, патогенез, предраковые заболевания, классификацию TNM и МКБ-О, диагностику и лечение. Приведены критерии резектабельности, режимы адъювантной и предоперационной химиотерапии, хирургические вмешательства и реабилитация.

Обзор обновлён
Чтение
~23 мин
Содержание · 6 разделов
  1. Определение и общие сведения
  2. Классификация и клиническая картина
  3. Критерии диагностики
  4. Схемы лечения и дозировки препаратов
  5. Противопоказания и осложнения
  6. Рекомендации по профилактике

Определение и общие сведения

Рак поджелудочной железы (РПЖ) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия поджелудочной железы.

Протоковая аденокарцинома с её более редкими микроскопическими вариантами составляет приблизительно 85–95% всех экзокринных новообразований поджелудочной железы. Поэтому данные о заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы фактически отражают таковые при протоковой аденокарциноме.

Этиология и факторы риска

У 10% пациентов развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые:

  • синдром Пейтц-Егерса;
  • синдром Линча;
  • синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA.

У остальных пациентов рак поджелудочной железы имеет спорадический характер. В качестве факторов риска рассматриваются:

  • недостаток витамина Д3;
  • злоупотребление алкоголем;
  • хронический панкреатит;
  • сахарный диабет;
  • курение;
  • ожирение;
  • низкая физическая активность.

Патогенез

Патогенез рака поджелудочной железы делится на три последовательных стадии:

  1. Стадия инициации опухоли — возникновение первой драйверной мутации.
  2. Клональное распространение.
  3. Стадия метастазирования.

Однако накапливаются сведения, что процесс метастазирования может быть не завершающей стадией канцерогенеза. Опухолевые клетки приобретают способность метастазировать на относительно ранних этапах канцерогенеза и продолжают эволюционировать независимо от первичной опухоли в отдаленных органах.

Предраковые заболевания

  • Панкреатические внутриэпителиальные неоплазии (ПанИн, PanIN);
  • Внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли (ВПМО, IPMN);
  • Муцинозные кистозные опухоли (МКО).

В процессе злокачественной трансформации эпителия происходит накопление мутаций ключевых генов. Чаще всего инициальной является мутация в гене KRAS. Далее появляются мутации в генах CDKN2А, TP53, SMAD4/DPC4 и BRCA2, которые определяют путь предраковых образований от легкой дисплазии до инвазивного рака. Значительную роль в опухолевой прогрессии играют компоненты стромы и микроРНК.

Эпидемиология

  • В структуре онкологических заболеваний населения России в 2021 году РПЖ составил 3,5% среди мужчин и 3,1% среди женщин.
  • Суммарно в 2021 году выявлено 13845 новых случаев заболевания.
  • Показатель заболеваемости в России в 2021 году — 6,8 на 100 тысяч населения.
  • Прирост показателей заболеваемости за предшествующие 10 лет составил 15%.
  • Средний возраст заболевших мужчин — 65 лет, женщин — 70 лет.
  • В 58% случаев заболевание выявлено на IV стадии; на долю I–II стадии приходится только 23%.
  • Одногодичная летальность составила 65%.
  • В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2021 году РПЖ составил 6,6% (5-е место).
  • Стандартизованные показатели заболеваемости в Европе и Северной Америке — 7,6–7,7 на 100 тысяч населения.

Коды по МКБ-10

Злокачественное новообразование поджелудочной железы (С25):

  • С25.0 Головки поджелудочной железы
  • C25.1 Тела поджелудочной железы
  • C25.2 Хвоста поджелудочной железы
  • C25.3 Протока поджелудочной железы
  • C25.7 Других частей поджелудочной железы
  • C25.8 Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • C25.9 Поджелудочной железы неуточненное

Классификация и клиническая картина

Морфологическая классификация (МКБ-О)

Доброкачественные и предраковые эпителиальные опухоли:

  • 8441/0 Серозная цистаденома
  • 8148/0 Железистая интраэпителиальная неоплазия low grade
  • 8148/2 Железистая интраэпителиальная неоплазия high grade
  • 8453/0 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с дисплазией low grade
  • 8453/2 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с дисплазией high grade
  • 8455/2 Внутрипротоковая онкоцитарная папиллярная опухоль
  • 8503/2 Внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль
  • 8470/0 Муцинозная кистозная опухоль с дисплазией low grade
  • 8470/2 Муцинозная кистозная опухоль с дисплазией high grade

Злокачественные эпителиальные опухоли:

  • 8500/3 Протоковая аденокарцинома
  • 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак
  • 8480/3 Коллоидная карцинома
  • 8490/3 Дискогезивная карцинома
  • 8576/3 Гепатоидная карцинома
  • 8510/3 Медуллярный рак
  • 8490/3 Перстневидноклеточный рак
  • 8014/3 Крупноклеточный рак с рабдоидным фенотипом
  • 8020/3 Недифференцированный рак
  • 8035/3 Недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками
  • 8550/3 Ацинарноклеточная карцинома
  • 8551/3 Ацинарноклеточная цистаденокарцинома
  • 8470/3 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль в сочетании с инвазивной карциномой
  • 8552/3 Комбинированный ацинарно-протоковый рак
  • 8154/3 Комбинированный ацинарно-нейроэндокринный рак
  • 8154/3 Комбинированный ацинарно-нейроэндокринно-протоковый рак
  • 8154/3 Смешанный протоково-нейроэндокринный рак
  • 8470/3 Муцинозная кистозная опухоль в сочетании с инвазивной карциномой
  • 8971/3 Панкреатобластома
  • 8441/3 Серозная цистаденокарцинома
  • 8452/3 Солидная псевдопапиллярная опухоль

Стадирование по системе TNM (8-е издание)

Первичная опухоль (T):

  • Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
  • Tis – carcinoma in situ
  • T1 – опухоль ограничена поджелудочной железой до 2 см в наибольшем измерении
    • T1A – опухоль до 0,5 см
    • T1B – опухоль больше 0,5 см, но не более 1 см
    • T1С – опухоль больше 1 см, но не более 2 см
  • Т2 – опухоль более 2 см, но не более 4 см
  • Т3 – опухоль более 4 см
  • Т4 – опухоль вовлекает чревный ствол, верхнюю брыжеечную или общую печеночную артерию вне зависимости от размера

Региональные лимфатические узлы (N):

  • NХ – недостаточно данных
  • N0 – нет признаков метастатического поражения
  • N1 – наличие метастазов в 1–3 регионарных лимфоузлах
  • N2 – наличие метастазов в 4 или более регионарных лимфоузлах

Адекватное послеоперационное стадирование предполагает морфологическое изучение минимум 12 лимфатических узлов.

Отдаленные метастазы (M):

  • M0 – нет отдаленных метастазов
  • M1 – наличие отдаленных метастазов

Важное примечание: Существуют принципиальные разночтения в описании регионарных лимфатических узлов TNM 8 редакции по версиям AJCC и UICC. В то же время отсутствуют ссылки на работы, на основании которых в UICC латеральные аортальные лимфатические узлы были отнесены к регионарным. Необходимо учитывать данную информацию при составлении плана лечения пациентов.

Таблица 1. Стадирование рака поджелудочной железы

Стадия T N M
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1-3 N1 M0
III T1-3 N2 M0
III T4 любая N M0
IV любая T любая N M1

Клиническая картина

Рак головки поджелудочной железы чаще манифестирует с развития желтухи, вызванной обструкцией желчных протоков. Однако при раке тела и хвоста поджелудочной железы первыми симптомами заболевания, как правило, являются:

  • снижение массы тела;
  • появление болей в животе;
  • повышение глюкозы в крови.

Неспецифичность симптомов и их появление только в поздний период развития заболевания приводят к тому, что большая часть пациентов имеют III–IV стадии на момент первичной диагностики.

Критерии диагностики

Критерии установления диагноза

  1. данные анамнеза;
  2. данные физикального и инструментального обследования;
  3. данные патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.

Рекомендации по сбору анамнеза и физикальному осмотру

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с раком поджелудочной железы для определения тактики лечения. УУР C (УДД 5)

Комментарий: сбор информации о жалобах и деталях анамнеза, в том числе семейного анамнеза, проводится с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Рекомендуется тщательный физикальный осмотр у всех пациентов с раком поджелудочной железы для определения тактики лечения и дифференциальной диагностики заболевания. УУР C (УДД 5)

Комментарий: особого внимания требуют оценка общего состояния по шкале ECOG (Приложение Г1), оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, цвета кожных покровов и склер, увеличения периферических лимфоузлов, наличие асцита.

Лабораторная диагностика

Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить:

  • общий (клинический) анализ крови развернутый;
  • анализы крови биохимический общетерапевтический;
  • исследование уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА) в крови;
  • исследование уровня антигена аденогенных раков СА 19-9 в крови;
  • коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза);
  • общий (клинический) анализ мочи.

УУР C (УДД 5)

Комментарий: данный объем лабораторной диагностики выполняется на этапе диагностики и перед планированием лечения. В процессе проведения химиотерапии объем и кратность выполнения лабораторных исследований определяется клинической необходимостью. Например, при начале первого курса химиотерапии максимальный срок давности клинического анализа крови составляет 14 дней, а в процессе химиотерапии – 5 дней. Минимальный перечень биохимического анализа крови должен включать исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня общего белка в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови и определение активности аспартатаминотрансферазы в крови.

Важно: Уровень СА 19-9 может быть повышен на фоне желтухи, холангита или иного воспалительного процесса в панкреатобилиарной области, в связи с чем исследование уровня антигена аденогенных раков СА 19-9 в крови должно проводиться после билиарной декомпрессии (НМУ A16.14.020 Наружное дренирование желчных протоков, A16.14.020.005 Эндохирургическое чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков или A16.14.032 Стентирование желчных протоков), нормализации уровня билирубина и купирования воспалительных явлений.

Рекомендуется определение хромогранина А в крови тем пациентам с опухолями поджелудочной железы, которым необходимо дифференцировать аденокарциному и нейроэндокринную опухоль. УУР C (УДД 5)

Биопсия

Рекомендуется проведение биопсии поджелудочной железы с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала тем пациентам, кому планируется начало лечения с консервативного этапа. УУР B (УДД 2)

Комментарий: хирургическое вмешательство в ряде случаев может быть выполнено без морфологического подтверждения. Назначение консервативного лечения требует обязательной морфологической верификации ввиду значительной вероятности ложноположительных заключений инструментальных методов исследования. Оптимальным вариантом получения материала для верификации процесса является эндосонография панкреатобилиарной зоны (A04.14.003) и тонкоигольная аспирационная биопсия поджелудочной железы. Толстоигольная биопсия под контролем эндосонографии позволяет получить дополнительный материал для ИГХ или молекулярно-генетического исследования, однако является более сложным и дорогостоящим методом. Биопсия должна быть выполнена также в ходе эксплоративной лапаротомии диагностической (A16.30.006.002) или лапароскопии диагностической (A16.30.079) у тех пациентов, которым планировалась радикальная операция без предшествующей верификации, однако интраоперационно процесс был признан нерезектабельным. Отрицательный результат биопсии при положительных данных лучевого исследования — повод для повторных процедур, пока не будет получен диагностически значимый материал.

Для экономии времени и расходных материалов при выполнении биопсии под эндосонографическим контролем рекомендуется внедрить методику экспресс-окрашивания цитологических стекол и срочного анализа полученного материала на предмет достаточности для последующего планового патолого-анатомического исследования.

У пациентов с резектабельными опухолями (15–20% от общего числа больных) отрицательный результат биопсии не должен приводить к задержке или отмене хирургического лечения в том случае, если тактика лечения обсуждается на междисциплинарном консилиуме и клинический диагноз РПЖ не вызывает сомнения. При этом планирование неоадъювантной терапии на первом этапе лечения (погранично) резектабельного процесса требует обязательной морфологической верификации процесса.

Инструментальная диагностика

Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для оценки распространенности опухолевого процесса. УУР C (УДД 5)

Комментарий: ЭГДС — обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы. ЭГДС позволяет визуализировать инвазию двенадцатиперстной кишки, оценить степень опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки, уточнить локализацию и местную инвазию опухоли органов и структур билиопанкреатодуоденальной зоны.

Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить:

  • компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием (A06.30.005.002);
  • компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием (A06.30.005.004);
  • компьютерную томографию органов малого таза у женщин с контрастированием (A06.20.002.003).

УУР C (УДД 5)

Комментарий: при выполнении КТ абдоминальной области с внутривенным контрастированием необходимо обязательное применение автоматических инжекторов. Применяемая скорость введения контрастных средств обычно составляет 2–5 мл/сек. Ручное введение контрастных средств следует считать неприемлемым. Для полноценного анализа нужно использовать 3-х или 4-фазное исследование, включающее нативную, артериальную, венозную (или портально-венозную) фазы, равновесную (или отсроченную) фазы. Наиболее распространенными величинами задержки для артериальной фазы считаются 20–30 сек, для портально-венозной фазы — 50–70 сек, для равновесной или отсроченной фазы — 100–180 сек. Ряд авторов выделяют также панкреатическую фазу (или «позднюю артериальную») с задержкой 30–50 сек (40–45 сек) от начала введения рентгеноконтрастных средств.

Схемы лечения и дозировки препаратов

Общие принципы лекарственного лечения

Назначение и применение лекарственных препаратов направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента. Отклонения от инструкции должны быть оправданы клинической ситуацией и подтверждены решением врачебной комиссии медицинской организации. Смена режимов химиотерапии, изменения доз препаратов в схеме не подразумевает обязательного проведения для этого онкологического консилиума и может определяться лечащим врачом.

Лечение резектабельного рака поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0)

У пациентов с резектабельным раком поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) рекомендуется комбинированное лечение, включающее операцию и адъювантную химиотерапию. УУР B (УДД 2)

Комментарий: при резектабельном РПЖ рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения. Альтернативным вариантом, актуальным прежде всего при клинических ситуациях, подходящих под рентгенологические критерии резектабельного процесса, но имеющих признаки высокого риска метастатического заболевания, например, уровень СА 19-9 более 500 Ед/мл, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (при исключении отдаленного метастазирования по данным диагностической лапароскопии или ПЭТ/КТ), является периоперационная химиотерапия длительностью 2–4 месяца до операции и 2–4 месяца после нее (суммарно 6 месяцев терапии).

Лечение погранично резектабельного и нерезектабельного рака поджелудочной железы (Т3-4N0-1M0)

У пациентов с погранично резектабельным и нерезектабельным раком поджелудочной железы (Т3-4N0-1M0) рекомендуется проводить предоперационную и индукционную химиотерапию соответственно, а в последующем направлять пациентов в крупные центры, обладающие большим опытом лечения данного заболевания, для повторной оценки резектабельности. УУР C (УДД 5)

Комментарий: Обязательна морфологическая верификация при начале с лекарственного лечения. Предпочтительными режимами (при отсутствии противопоказаний) являются FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** и #паклитаксел+альбумина. При наличии у пациентов мутаций в генах BRCA или PALB2, оптимальным является применение комбинации FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** с соединениями платины. Начало лечения с химиотерапии сопряжено с необходимостью биопсии опухоли для морфологической верификации диагноза и выполнения желчеразгрузочных процедур. Длительность индукционной химиотерапии при погранично резектабельном и нерезектабельном процессе составляет 12–18 недель. В случае сохранения нерезектабельного процесса и отсутствия нарастания эффекта после окончания 16–18 нед. индукционной химиотерапии рекомендуется продолжение ранее начатого режима лечения (при его хорошей переносимости) либо проведение поддерживающей химиотерапии (например, монотерапии фторпиримидиновым производным, если до этого пациент получал FOLFIRINOX). Рекомендуемая суммарная продолжительность химиотерапии с учетом индукционного и поддерживающего этапов должна составлять не менее 6 мес. Применение химиотерапии более 6 мес. также является возможной опцией.

Предоперационная химиотерапия при погранично резектабельном раке (Т3-4N0-1M0)

У пациентов с погранично резектабельным раком поджелудочной железы (Т3-4N0-1M0) рекомендуется проведение предоперационной химиотерапии с последующей оценкой результатов; при отсутствии отрицательной динамики рекомендуется выполнение операции. УУР C (УДД 5)

Комментарий: основным методом предоперационной терапии является химиотерапия. Режимы химиотерапии аналогичны изложенным для лечения метастатического рака. Предпочтительными режимами (при отсутствии противопоказаний) являются FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** и #паклитаксел+альбумина. При наличии у пациентов мутаций в генах BRCA или PALB2, оптимальным является применение комбинации FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** с соединениями платины. При выборе режима химиотерапии следует учитывать следующие данные: общее состояние пациента, возраст, наличие осложнений опухолевого процесса и серьезных сопутствующих заболеваний. Длительность предоперационной химиотерапии составляет 12–18 недель.

Индукционная терапия при нерезектабельном раке (Т3-4N0-1M0)

У пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы (Т3-4N0-1M0) рекомендуется проведение индукционной терапии с последующей повторной оценкой резектабельности. УУР C (УДД 4)

Комментарий: основным методом индукционной терапии является химиотерапия. Режимы химиотерапии аналогичны изложенным для лечения метастатического рака. Предпочтительными режимами (при отсутствии противопоказаний) являются FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** и #паклитаксел+альбумина. При наличии у пациентов мутаций в генах BRCA или PALB2, оптимальным является применение комбинации FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** с соединениями платины. Длительность индукционной химиотерапии составляет от 12 до 24 недель. В случае сохранения нерезектабельного процесса и отсутствия нарастания эффекта после окончания индукционной химиотерапии рекомендуется продолжение ранее начатого режима химиотерапии (при его хорошей переносимости) либо проведение поддерживающей химиотерапии (например, монотерапии #фторурацилом**/#капецитабином**, если до этого пациент получал FOLFIRINOX). Рекомендуемая суммарная продолжительность химиотерапии с учетом индукционного и поддерживающего этапов должна составлять не менее 6 месяцев.

Роль лучевой терапии в рамках индукционной терапии рака поджелудочной железы окончательно не определена. Опубликованные рандомизированные исследования не поддерживают ее использование как при погранично резектабельном (исследование ALIANCE A021501, ESPAC5f), так и при нерезектабельном раке (исследования LAP 07, CONCKO 007). На настоящий момент применение лучевой терапии по данным показаниям не рекомендуется вне рамок клинических исследований.

Адъювантная химиотерапия

После удаления карциномы поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) всем пациентам с раком поджелудочной железы при отсутствии противопоказаний рекомендуется начать в течение 3 месяцев адъювантную химиотерапию для достижения ремиссии. УУР А (УДД 1)

Комментарий: оптимально — в промежутке между 4 и 8 неделями после операции. Если состояние пациента после операции не позволяет начать ХТ в течение 3 мес., более позднее начало адъювантной терапии все же целесообразно, хотя и менее эффективно. В случае выполнения хирургического лечения без предоперационной химиотерапии длительность адъювантной химиотерапии составляет 6 месяцев. Перед началом химиотерапии целесообразно выполнить обследование (оценка грудной и брюшной полостей с в/в контрастированием, а также СА 19-9), чтобы убедиться в отсутствии прогрессирования заболевания. Наиболее предпочтительным режимом адъювантной химиотерапии является режим mFOLFORINOX, при противопоказаниях к его применению – комбинация GEMCAP, а при невозможности ее применения – монотерапия #гемцитабином** или #фторурацилом**/#капецитабином**.

Таблица 3. Режимы адъювантной химиотерапии при раке поджелудочной железы

Препарат / Действующее вещество Схема применения и дозировки УУР / УДД
mFOLFIRINOX (предпочтительный режим) В тексте документа дозировки не приведены. Указано, что при развитии непереносимой токсичности у ослабленных пациентов после хирургического лечения в ряде случаев требуется исходная модификация режима или снижение доз в процессе лечения. Минимальными дозами препаратов являются: для иринотекана — 120 мг/м2, для оксалиплатина — 60 мг/м2, для фторурацила — 1800 мг/м2. Модификация фолината кальция для целей снижения токсичности не предусмотрена. УУР А (УДД 1)
GEMCAP (при противопоказаниях к mFOLFIRINOX) В тексте документа дозировки не приведены. Указано, что предпочтительным режимом является GEMCAP. УУР А (УДД 1)
#Гемцитабин** (монотерапия) В тексте документа дозировки не приведены. Применяется при невозможности применения GEMCAP. УУР А (УДД 1)
#Фторурацил** / #Капецитабин** (монотерапия) В тексте документа дозировки не приведены. Применяется при невозможности применения GEMCAP. УУР А (УДД 1)

Примечание к режимам: В случае дефектуры фолината кальция возможно уменьшение дозы этого препарата в режимах с инфузионным или струйным введением фторурацила до фиксированной дозы 50 мг в сутки или вовсе исключить из лечения без значимого влияния на эффективность и переносимость лечения.

Режимы химиотерапии (расшифровка аббревиатур)

  • FOLFIRINOX – режим химиотерапии: оксалиплатин** + иринотекан** + кальция фолинат** + фторурацил** + фторурацил**
  • mFOLFIRINOX – режим химиотерапии: оксалиплатин** + иринотекан** + кальция фолинат** + фторурацил**
  • GEMCAP – режим химиотерапии: гемцитабин** + капецитабин**

Хирургическое лечение

У пациентов с локализацией образования в головке поджелудочной железы рекомендуется выполнить (гастро)панкреатодуоденальную резекцию (A16.15.010 Панкреатодуоденальная резекция). УУР C (УДД 4)

Комментарий: стандартный объем лимфодиссекции (A16.06.007 Лимфаденэктомия забрюшинная) предполагает удаление следующих лимфатических узлов: надпилорические и подпилорические лимфатические узлы, лимфоузлы по ходу печеночной артерии и чревного ствола с его ветвями, лимфоузлы вдоль общего желчного протока, лимфоузлы вокруг пузырного протока, ретропанкреатические лимфоузлы, лимфоузлы по нижнему краю головки поджелудочной железы, лимфоузлы по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии, лимфоузлы по верхнему краю головки поджелудочной железы. При отсутствии опухолевой инвазии магистральных сосудов и достаточном опыте врача-хирурга возможно выполнение операции лапароскопическим доступом.

У пациентов с локализацией карциномы в теле или хвосте поджелудочной железы рекомендуется выполнять дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы (A16.15.009.002 Дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией), включающую удаление тела, хвоста железы, а также селезенки. УУР C (УДД 4)

Комментарий: при технической возможности и достаточном опыте врача-онколога возможно выполнение операции лапароскопическим доступом. Рекомендовано удаление следующих групп лимфоузлов: лимфоузлы ворот селезенки, лимфоузлы вдоль селезеночной артерии, лимфоузлы по нижнему краю поджелудочной железы, вдоль общей печеночной артерии и чревного ствола, расположенные вдоль левой полуокружности верхней брыжеечной артерии, средние ободочные лимфоузлы вдоль одноименной артерии. Операция Appleby (A16.15.009 Резекция поджелудочной железы) возможна только в специализированных клиниках с участием специалистов, имеющих опыт подобных вмешательств, на фоне стабилизации или частичного клинического ответа на предоперационную терапию.

У пациентов с поражением карциномой всех отделов поджелудочной железы рекомендуется выполнить тотальную панкреатэктомию (A16.15.011 Тотальная дуоденопанкреатэктомия) для увеличения выживаемости пациентов. УУР C (УДД 4)

Если при операции по поводу рака головки поджелудочной железы у пациента процесс признается нерезектабельным, и есть угроза развития кишечной непроходимости и/или механической желтухи в ближайшие сроки, рекомендуется выполнить формирование обходных анастомозов для профилактики механической желтухи и гастростаза. УУР C (УДД 5)

Паллиативное лечение

В случае тяжелых сопутствующих заболеваний у пациентов с неметастатическим раком поджелудочной железы, исключающих выполнение оперативного вмешательства, рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения, миниинвазивных процедур (например, чрескожная чреспеченочная холангиостомия ЧЧХС (A16.14.006.002 Чрескожная чреспеченочная холецистостомия, холецистохолангиостомия под контролем ультразвукового исследования), стентирование желчных протоков (общего желчного протока, A16.14.032), стентирование двенадцатиперстной кишки (A16.15.022 Стентирование при опухолях поджелудочной железы) для купирования симптомов желтухи или высокой тонкокишечной непроходимости, а также симптоматической терапии. УУР C (УДД 5)

Комментарий: решение о невозможности хирургического лечения может приниматься только на онкологическом консилиуме с участием врачей-специалистов по проведению различных видов противоопухолевого лечения (хирургического, лекарственного, радиотерапевтического) и приглашением для участия в консилиуме врача-терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога.

Профилактика инфекционных осложнений

Пациентам с раком поджелудочной железы при отсутствии медицинских противопоказаний при хирургическом вмешательстве рекомендуется профилактика инфекционных осложнений противомикробными препаратами системного действия. УУР C (УДД 4)

Заместительная ферментативная терапия (ЗФТ)

Пациентам с раком поджелудочной железы после хирургического вмешательства при отсутствии медицинских противопоказаний рекомендуется заместительная ферментативная терапия, а также контроль и коррекция глюкозы крови. УУР B (УДД 2)

Комментарий: частота ферментативной недостаточности составляет 36–100% после резекции поджелудочной железы. Терапия ферментативной недостаточности рекомендуется всем пациентам после операции при отсутствии противопоказаний и должна быть направлена на ее коррекцию даже при отсутствии лабораторного подтверждения диагноза. Стартовая доза заместительной ферментативной терапии (ЗФТ) включает 40000–... (в тексте документа дозировка указана не полностью). В дальнейшем доза препарата может быть изменена в индивидуальном порядке. Чаще всего необходимая доза липазы после тотальной панкреатэктомии (A16.15.011 Тотальная дуоденопанкреатэктомия) существенно выше указанной начальной дозы.

Панкреатогенный сахарный диабет (3с типа): Вторичное нарушение метаболизма глюкозы на фоне рака поджелудочной железы. Данное осложнение ассоциировано с риском прогрессирования, неблагоприятным прогнозом, увеличивает риски токсичности лекарственного лечения и требует коррекции у врача-эндокринолога.

Комплексная гериатрическая оценка

Пациентам старше 70 лет рекомендовано проведение комплексной гериатрической оценки (mycarg.org) для понимания рисков развития осложнений 3–5 степени при применении комбинаций препаратов и необходимости коррекции доз препаратов, что позволит повысить качество жизни данных пациентов и преемственность проводимого лечения. УУР B (УДД 1)

Таблица 2. Оценка резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы

Статус резектабельности Артерия Вена
Резектабельный Нет контакта с артерией [чревный ствол (ЧС), верхняя брыжеечная артерия (ВБА) или общая печеночная артерия (ОПА)] Отсутствие контакта опухоли с верхней брыжеечной (ВБВ) или воротной веной (ВВ) или контакт ≤180° без нарушения контура вены
Погранично резектабельный Головка поджелудочной железы/крючковидный отросток: контакт солидной опухоли с ОПА без распространения на ЧС или бифуркацию ОПА, обеспечивающие безопасную и полную резекцию и реконструкцию; контакт солидной опухоли с ВБА ≤180°; контакт солидной опухоли с атипично расположенными сосудами. Тело/хвост поджелудочной железы: контакт солидной опухоли с ЧС ≤180° Контакт солидной опухоли с ВБВ или ВВ ≤180° без нарушения контура вены; контакт солидной опухоли с нижней полой веной (НПВ)
Местнораспространенный Головка поджелудочной железы/крючковидный отросток: контакт солидной опухоли >180° с ВБА или ЧС. Тело/хвост поджелудочной железы: контакт солидной опухоли >180° с ВБА или ЧС; контакт солидной опухоли с ЧС и вовлечение аорты Отсутствие перспектив реконструкции ВБВ/ВВ из-за вовлечения опухоли или окклюзии (из-за опухоли или тромба)

Противопоказания и осложнения

Противопоказания к хирургическому лечению

В случае тяжелых сопутствующих заболеваний у пациентов с неметастатическим раком поджелудочной железы, исключающих выполнение оперативного вмешательства, рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения и миниинвазивных процедур. Решение о невозможности хирургического лечения может приниматься только на онкологическом консилиуме с участием врачей-специалистов по проведению различных видов противоопухолевого лечения (хирургического, лекарственного, радиотерапевтического) и приглашением для участия в консилиуме врача-терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога.

Осложнения

  • Ферментативная недостаточность — частота составляет 36–100% после резекции поджелудочной железы.
  • Панкреатогенный сахарный диабет (3с типа) — вторичное нарушение метаболизма глюкозы на фоне рака поджелудочной железы. Ассоциирован с риском прогрессирования, неблагоприятным прогнозом, увеличивает риски токсичности лекарственного лечения и требует коррекции у врача-эндокринолога.
  • Механическая желтуха и гастростаз — при нерезектабельном процессе рекомендуется формирование обходных анастомозов для профилактики.
  • Токсичность лекарственного лечения — при развитии непереносимой токсичности требуется исходная модификация режима или снижение доз в процессе лечения.

Минимальные дозы препаратов при развитии непереносимой токсичности:

  • иринотекан — 120 мг/м2;
  • оксалиплатин — 60 мг/м2;
  • фторурацил — 1800 мг/м2.

Модификация фолината кальция для целей снижения токсичности не предусмотрена.

Рекомендации по профилактике

Преабилитация (предреабилитация)

Во время предреабилитации пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется проведение лечебной физкультуры (ЛФК), психологической и нутритивной поддержки, информирования пациентов. УУР B (УДД 3)

Комментарий: программа комплексной преабилитации, которая включает в себя занятия ЛФК дома (комплекс физической нагрузки средней интенсивности, включающей в себя как аэробную, так и анаэробную нагрузку), консультирование по питанию, работу с медицинским психологом на преодоление тревоги и депрессии (начинается за 28 дней до операции и продолжается в течение 8 недель после) значительно улучшает качество жизни в послеоперационном периоде. Психологическая преабилитация, включающая методики, направленные на работу со стрессом (методики релаксации, формирование позитивного настроя) в течение 40–60 минут 6 дней в неделю, которая начинается за 5 дней до операции, и продолжается 30 дней после, значительно улучшает качество жизни.

Реабилитация после операции

Рекомендуется применять тактики fast track реабилитации («быстрый путь») и ERAS (early rehabilitation after surgery – ранняя реабилитация после операции), включающие в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, ранняя мобилизация (активизация и вертикализация) пациентов уже с 1–2 суток после операции. УУР C (УДД 4)

Комментарий: применение побудительной спирометрии, подъем головного конца кровати, раннее начало дыхательной гимнастики и ранняя активизация пациентов помогает профилактике застойных явлений в легких в послеоперационном периоде. При отсутствии осложнений показано пребывание в кровати 2 часа до операции и не более 6 часов после. Дыхательная гимнастика начинается сразу после нормализации сознания пациента после операции. Тактике дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде пациент обучается до операции. После проведения оперативного лечения рекомендовано выполнение диафрагмального дыхания, которое способствует улучшению циркуляции лимфы в организме и позволяет вентилировать нижние доли легких, которые при грудном типе дыхания обычно наполняются воздухом недостаточно.

Реабилитация во время химиотерапии

Во время проведения химиотерапии рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (A19.30.007 Лечебная физкультура с использованием тренажера), методики релаксации, включающие в себя диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию, рассмотреть возможность назначения курса лечебного массажа (A21.01.001 Общий массаж медицинский) для улучшения общего состояния пациента. УУР B (УДД 2)

Комментарий: объем и интенсивность ЛФК подбирается индивидуально исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая). При улучшении общего состояния возможно увеличить интенсивность ЛФК. Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой.

Заместительная ферментативная терапия и контроль гликемии

Пациентам с раком поджелудочной железы после хирургического вмешательства при отсутствии медицинских противопоказаний рекомендуется заместительная ферментативная терапия, а также контроль и коррекция глюкозы крови. УУР B (УДД 2)

Профилактика инфекционных осложнений

Пациентам с раком поджелудочной железы при отсутствии медицинских противопоказаний при хирургическом вмешательстве рекомендуется профилактика инфекционных осложнений противомикробными препаратами системного действия. УУР C (УДД 4)

Стандарты первого выбора:

  • При резектабельном РПЖ I–III стадий — комбинированное лечение, включающее операцию и адъювантную химиотерапию (УУР B, УДД 2).
  • Наиболее предпочтительный режим адъювантной химиотерапии — mFOLFORINOX; при противопоказаниях — GEMCAP; при невозможности — монотерапия #гемцитабином** или #фторурацилом**/#капецитабином** (УУР А, УДД 1).
  • Предпочтительные режимы предоперационной и индукционной химиотерапии (при отсутствии противопоказаний) — FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** и #паклитаксел+альбумина.
  • При наличии мутаций в генах BRCA или PALB2 — комбинация FOLFIRINOX или комбинация #гемцитабина** с соединениями платины.

Для медицинских специалистов

Лечение и дозировки открываются после входа

В разделе 4 препарата со схемами и дозировками

  • Схемы лечения и дозировки препаратов
  • Противопоказания и осложнения
  • Рекомендации по профилактике
Войти или зарегистрироваться по почте

Бесплатно. Авторизуясь, вы подтверждаете, что являетесь медицинским специалистом или студентом медицинского вуза, и принимаете условия оферты и политику обработки ПДн.

Источник. Клинические рекомендации Минздрава РФ в изложении редакции AVOмедик. Обзор не заменяет сам документ, инструкции к препаратам и клиническое суждение врача. Перед назначением сверяйтесь с актуальной редакцией на cr.minzdrav.gov.ru.

Весь справочник клинических рекомендаций