Определение и общие сведения
Рак пищевода – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки пищевода.
В этиологии заболевания придается значение постоянному химическому, механическому или термическому раздражению слизистой оболочки пищевода, приводящему к развитию интраэпителиальной неоплазии (дисплазии эпителия). К непосредственным факторам риска относится постоянное употребление слишком горячей пищи и напитков. Курение табака и употребление алкоголя являются независимыми факторами риска, однако в сочетании с другими увеличивают риск возникновения заболевания.
У пациентов с аутосомно-доминантным заболеванием, характеризующимся гиперкератозом ладоней и стоп, риск развития рака пищевода составляет 37%. Отдельно выделяют заболевание – пищевод Барретта, при котором метаплазированный кишечный эпителий появляется в дистальных отделах пищевода. Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше, чем в популяции. Развитие пищевода Барретта связано с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и является ее осложнением.
Рак пищевода является одним из самых агрессивных злокачественных новообразований и занимает восьмое место в структуре смертности в мире. По данным Международного агентства по изучению рака (IARC) на 2014 г., заболеваемость составила 50,1 случая на 100 тыс. населения в год, смертность – 34,3. В России в 2022 г. было диагностировано 7139 новых случаев, из которых III и IV составили 28,1% и 32,2% соответственно, а 1-годичная летальность – 59%.
Коды по МКБ-10:
- С15 Злокачественное новообразование пищевода:
- С15.0 – шейного отдела пищевода;
- С15.2 – абдоминального отдела пищевода;
- С15.3 – верхней трети пищевода (проксимальная треть пищевода);
- С15.4 – средней трети пищевода;
- С15.5 – нижней трети пищевода (дистальная треть пищевода);
- С15.8 – поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;
- С15.9 – пищевода неуточненное.
- С16 Злокачественное новообразование желудка:
- C16.0 Кардии (пищеводно-желудочного перехода).
Классификация и клиническая картина
Гистологический вариант опухоли указывается в соответствии с международной классификацией (табл. 1).
Таблица 1. Международная гистологическая классификация (2019)
| КОД | Описание |
|---|---|
| Плоскоклеточные опухоли | |
| 8077/2 | Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия (дисплазия) (high grade) |
| 8070/3 | Плоскоклеточный рак |
| 8083/3 | Базалоидный плоскоклеточный рак |
| 8560/3 | Аденосквамозный рак |
| 8074/3 | Веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак |
| 8051/3 | Веррукозный (плоскоклеточный) рак |
| 8020/3 | Недифференцированный рак (при наличии любого плоскоклеточного компонента классифицируется и стадируется как плоскоклеточный рак) |
| 8082/3 | Лимфоэпителиомоподобный рак |
| Аденокарцинома | |
| 8148/2 | Железистая дисплазия (неоплазия) (high grade) |
| 8140/3 | Аденокарцинома |
| 8200/3 | Аденокистозный рак |
| 8430/3 | Мукоэпидермоидный рак |
| 8020/3 | Недифференцированный рак (при полном отсутствии плоскоклеточного компонента и наличии железистого компонента классифицируется и стадируется как аденокарцинома) |
| Другие гистологические типы (подлежат стадированию по TNM, но не группируются в прогностические группы) | |
| 8240/3 | Нейроэндокринная опухоль (NET) |
| 8240/3 | Нейроэндокринная опухоль (NET) G1 |
| 8249/3 | Нейроэндокринная опухоль (NET) G2 |
| 8249/3 | Нейроэндокринная опухоль (NET) G3 |
| 8246/3 | Нейроэндокринный рак (NEC) |
| 8013/3 | Крупноклеточный нейроэндокринный рак |
| 8041/3 | Мелкоклеточный нейроэндокринный рак |
| 8154/3 | Смешанная нейроэндокринная-ненейроэндокринная опухоль (MiNEN) |
| 8045/3 | Смешанный мелкоклеточный рак и аденокарцинома |
| 8045/3 | Смешанный мелкоклеточный и плоскоклеточный рак |
Степень дифференцировки опухоли, G
| Степень | Плоскоклеточный рак | Аденокарцинома |
|---|---|---|
| Gx | Степень дифференцировки не может быть оценена | Степень дифференцировки не может быть оценена |
| G1 – высокодифференцированная | Опухоль состоит из хорошо сформированных плоскоклеточных структур, минимальные признаки атипии. Митотическая активность низкая | >95% опухоли представлено хорошо сформированными железами |
| G2 – умеренно-дифференцированная | Наиболее частый подтип. Представляет собой промежуточный вариант. Характеризуется большим разнообразием признаков. Обычно роговые «жемчужины» отсутствуют. Четкие критерии не установлены | 50–95% опухоли представлено железами и железистоподобными структурами. Наиболее частый подтип |
| G3 – низкодифференцированная | Представляет собой отдельные гнезда базально-подобных клеток, часто с центральным некрозом. Гнезда имеют вид булыжной мостовой с редкими включениями клеток с признаками ороговения. Необходимо избегать необоснованной диагностики недифференцированного рака | Опухоль преимущественно состоит из гнезд и слоев опухолевых клеток. Железисто-подобные структуры составляют менее 50% опухоли |
В настоящее время в развитых странах отмечается снижение заболеваемости плоскоклеточными формами рака пищевода и увеличивается заболеваемость аденокарциномой. По данным Американского канцер регистра, с 1980 по 1990 г. заболеваемость аденокарциномой пищевода удвоилась. Наиболее частой морфологической формой в России является плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома (в основном, в дистальной части пищевода и пищеводно-желудочном переходе). Крайне редко встречаются карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.
Эндоскопические границы являются условными и могут варьировать в зависимости от конституциональных особенностей пациента. При планировании хирургического лечения необходимо ориентироваться на анатомические границы относительно обозначенных в таблице 2 структур.
Локализация опухоли устанавливается относительно эпицентра роста, однако при планировании лечения необходимо учитывать верхнюю и нижнюю границы опухолевого поражения.
Опухоли пищеводно-желудочного перехода (C16.0) с эпицентром роста выше Z-линии, на уровне Z-линии и до 2,0 см ниже от Z-линии классифицируются и стадируются как рак пищевода (Siewert I-II). Опухоли пищеводно-желудочного перехода (C16.0) с эпицентром роста дистальнее 2 см от Z-линии (Siewert III) классифицируются и стадируются как рак желудка вне зависимости от вовлечения в опухолевый процесс самого пищеводно-желудочного перехода.
Пациенты с плоскоклеточным раком и аденокарциномой имеют различия в группировке по стадиям. Анализ новых данных о выживаемости в зависимости от эффективности неоадъювантного лечения привел к различным группировкам по стадиям для клинической стадии (cTNM), патоморфологической стадии (pTNM) и морфологической стадии после проведенной неоадъювантной терапии (ypTNM).
Критерии диагностики
Критерии установления диагноза/состояния:
- данные анамнеза;
- данные физикального обследования и инструментального исследования;
- данные патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала пищевода.
Ключевые диагностические маркеры и полезные заметки:
- 50% заболевших раком пищевода предъявляют жалобы на боли при глотании, затруднение прохождения пищи, похудение, а также общую симптоматику (слабость, недомогание).
- ЭГДС – наиболее информативный метод исследования при раке пищевода, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для патологоанатомического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3–5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами биопсийными. План лечения не следует составлять до получения данных биопсии. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной ступенчатой биопсии. Обязательно определение границ опухолевого поражения, расстояния от кардиоэзофагеального перехода, устья пищевода и уровня пищеводного отверстия диафрагмы.
- При аденокарциноме пищевода на фоне пищевода Барретта рекомендуется определение границ метаплазированного эпителия в пищеводе и оценка сегмента метаплазии в соответствии с Пражскими критериями.
- Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (узкоспектральное эндоскопическое исследование слизистой, увеличительное эндоскопическое исследование слизистой, аутофлюоресцентное эндоскопическое исследование, эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта в режиме интеллектуального цветового выделения (FICE)).
- Эндосонография пищевода является наиболее информативным методом в оценке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода (символ Т), а также позволяет с высокой точностью (чувствительность 0,8 и специфичность 0,7) оценить состояние регионарных лимфоколлекторов (символа N). Для более точного предоперационного стадирования и определения тактики лечения возможно выполнение пункционной биопсии медиастинальных лимфатических узлов под контролем эндосонографии пищевода.
- КТ органов брюшной полости и грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием является стандартом уточняющей диагностики при раке пищевода в большинстве развитых стран. Альтернативой КТ органов брюшной полости может являться МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены УЗИ органов брюшной полости (комплексным) и рентгенографией легких в двух проекциях у пациентов в ситуациях, когда выявление метастазов не имеет клинического значения (например, пациенты с отдаленными метастазами, получающими паллиативную химиотерапию).
Рекомендации по диагностике:
- Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом рака пищевода и/или кардии провести сбор анамнеза и жалоб с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом рак пищевода и/или кардии после подтверждения диагноза собрать семейный анамнез и проанализировать его с целью определения необходимости обследования родственников, так как заболевание может иметь наследственный характер. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом рак пищевода и/или кардии выполнить тщательное визуальное исследование, оценку общего состояния по шкале ECOG и оценку нутритивного статуса пациента (возможным ее вариантом является шкала NRS 2002) (см. приложение Г1) с целью определения тактики сопроводительной терапии и программы нутритивной поддержки. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется всем пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии выполнять: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический с целью определения адекватности функционирования органов и систем. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется всем пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии после хирургического лечения проводить патологоанатомическое исследование операционного материала пищевода с применением иммуногистохимических методов после удаления препарата с целью определения стадии заболевания. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется всем пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с мультифокальной биопсией с целью определения распространенности опухолевого процесса и получения патологоанатомической верификации. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется выполнить эндосонографию пищевода пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии, у которых планируется эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя, при подслизистом инфильтративном росте опухоли с целью навигации ступенчатой биопсии или выполнения тонкоигольной пункции, а также при локализованном раке пищевода при недостаточности данных КТ (ПЭТ-КТ) с целью уточнения глубины инвазии опухоли. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
- Рекомендуется выполнить рентгеноскопию пищевода пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии для определения распространенности опухолевого процесса и оценки пассажа пищи через зону опухолевого роста при недостаточности данных ЭГДС. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии при планировании специфического противоопухолевого лечения выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием и компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием для оценки состояния регионарных лимфоузлов и исключения отдаленных метастазов. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
- Рекомендовано пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии при планировании специфического противоопухолевого лечения оценить статус шейно-надключичных лимфатических узлов с помощью ультразвукового исследования лимфатических узлов (одна анатомическая зона) или компьютерной томографии шеи с внутривенным болюсным контрастированием с целью определения распространенности опухолевого процесса. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется выполнить пациентам с диагнозом рак пищевода и/или кардии биопсию пищевода с помощью эндоскопии под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения (с целью подтверждения M1 и определения показаний к хирургическому лечению или лучевой терапии).
Параметры патологоанатомического заключения после хирургического лечения:
- расстояние до проксимального и дистального краев резекции;
- размеры опухоли;
- гистологический тип опухоли;
- степень дифференцировки опухоли;
- рТ;
- рN (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов);
- наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
- наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
- наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);
- степень морфологического регресса опухоли после неоадъювантной терапии с указанием системы оценки, по которой происходит измерение (при наличии предшествующего комбинированного лечения);
- при патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала - при локализованной аденокарциноме пищевода, когда планируется проведение предоперационной химиотерапии, рекомендуется патологоанатомическое исследование белка к рецепторам HER2/neu с применением иммуногистохимических методов, определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или определение мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 иммуногистохимическим методом;
- при планировании послеоперационной иммунотерапии ниволумабом** при II–III стадии (плоскоклеточный рак и аденокарцинома) после предоперационной химиолучевой терапии рекомендуется определение в опухоли экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (CPS);
- при планировании паллиативной ХТ при плоскоклеточном раке рекомендуется определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (TPS и CPS), при аденокарциноме рекомендуется определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или определение мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 иммуногистохимическим методом, экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (CPS) и патологоанатомическое исследование белка к рецепторам HER2/neu с применением иммуногистохимических методов. При HER2 2+ с целью подтверждения амплификации гена рекомендуется выполнение определение амплификации гена HER2 методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) или CISH. В качестве дополнительного молекулярно-генетического тестирования может быть выполнено ИГХ определение NTRK с последующим подтверждением позитивных результатов FISH или CISH.