Рак носоглотки

Определение и общие сведения

Рак носоглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из неороговевающего эпителия носоглотки [1].

Среди злокачественных опухолей носоглотки преимущественное положение занимают эпителиальные новообразования, из которых на долю рака приходится около 70 %.

Код по МКБ-10

Злокачественное новообразование носоглотки (С11):

• C11.0 – Злокачественное новообразование верхней стенки носоглотки.
• C11.1 – Злокачественное новообразование задней стенки носоглотки.
• C11.2 – Злокачественное новообразование боковой стенки носоглотки.
• C11.3 – Злокачественное новообразование передней стенки носоглотки.
• C11.8 – Поражения носоглотки, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
• C11.9 – Злокачественное новообразование носоглотки неуточненное.

Анатомические границы носоглотки

• Верхняя стенка – основная кость, часть затылочной кости.
• Задняя стенка – I, II шейный позвонок.
• Передняя стенка – хоаны.
• Боковые стенки – глоточные отверстия слуховых труб.
• Нижняя стенка – твердое нёбо.

Этиологические факторы

• Инфицирование вирусом Эпштейн-Барр (EBV);
• Хронические воспалительные процессы, вызывающие гиперплазию и метаплазию слизистой оболочки носоглотки;
• Влияние анатомических особенностей некоторых рас (народы Юго-Восточной Азии, Африки, Индокитая имеют более высокую заболеваемость) [2, 3].

Классификация и клиническая картина

Международная гистологическая классификация опухолей носоглотки (ВОЗ, 4-е издание, 2010 г.)

• 8072/3 – Плоскоклеточный рак, крупноклеточный, неороговевающий, БДУ.
• 8071/3 – Плоскоклеточный рак, ороговевающий, БДУ.
• 8020/3 – Недифференцированный рак.

Выделяют три гистологических варианта рака носоглотки: плоскоклеточный ороговевающий рак, плоскоклеточный неороговевающий рак (дифференцированный/недифференцированный), базалоидный вариант плоскоклеточного рака.

Классификация TNM (8-е издание)

Символ Т:

• ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• T0 – первичная опухоль не определяется, но имеется поражение регионарных ЛУ вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ).
• Tis – преинвазивная карцинома (интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).
• Т1 – опухоль в пределах носоглотки, или опухоль распространяется в ротоглотку, или полость носа без распространения в парафарингеальное пространство.
• Т2 – опухоль с распространением в парафарингеальное пространство.
• Т3 – опухоль распространяется на основание черепа и/или придаточные пазухи носа.
• Т4 – опухоль с интракраниальным распространением и/или поражением черепных нервов, распространением в орбиту, подвисочную ямку, жевательное пространство.

Символ N (регионарные лимфатические узлы):

• NХ – недостаточно данных для оценки регионарных ЛУ.
• N0 – поражения регионарных ЛУ нет.
• N1 – метастазы в шейных ЛУ выше надключичной ямки на стороне поражения не более 6 см в наибольшем измерении и/или одно/двусторонние ретрофарингеальные метастазы не более 6 см в наибольшем измерении.
• N2 – двусторонние метастазы в шейных ЛУ до 6 см в наибольшем измерении, выше надключичной ямки.
• N3 – метастазы в шейных ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и/или расположенные ниже нижнего края перстневидного хряща.

Символ М:

• М0 – отдаленных метастазов нет.
• М1 – наличие отдаленных метастазов.

Группировка по стадиям (Таблица 1)

Стадия	Т	N	M
0	is	0	0
I	1	0	0
II	0	1	0
II	1	1	0
II	2	0	0
II	2	1	0
III	0	2	0
III	1	2	0
III	2	2	0
III	3	0	0
III	3	1	0
III	3	2	0
IVA	4	0	0
IVA	4	1	0
IVA	4	2	0
IVB	любое T	3	0
IVC	любое T	любое N	1

Клиническая картина

Клиническая картина рака носоглотки складывается из локальной симптоматики, признаков регионарного и отдаленного метастазирования, а также может быть обусловлена наличием общего опухолевого симптомокомплекса.

Критерии диагностики

Диагноз устанавливается на основании:

1. Анамнестических данных;
2. Клинической картины и физикального обследования, включающего тщательный клинический осмотр и пальпацию регионарных лимфатических узлов (ЛУ);
3. Цитологического исследования микропрепарата тканей, отделяемого верхних дыхательных путей и отпечатков, пунктата из увеличенных или подозрительных ЛУ;
4. Патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала;
5. Инструментального обследования, включая фиброларингоскопию, компьютерную томографию (КТ)/магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с флудезоксиглюкозой [18F] (18F-ФДГ), по показаниям;
6. Лабораторного исследования уровня ДНК вируса Эпштейн-Барр.

Рекомендации по диагностике

Комментарии: к факторам риска относятся вредные бытовые привычки (курение, употребление крепких спиртных напитков), производственные вредности, хроническая инфекция (хронический фарингит, отит, ринит, вирус Эпштейн-Барр). При определении стажа курения целесообразно применять критерий количества пачка/лет, подразумевающий накопленный стаж с учетом продолжительности и интенсивности курения.

Комментарии: инфицированность EBV ассоциирована с раком носоглотки 1-го типа, по данным Всемирной организации здравоохранения [6, 7]. Y.M. Lo и соавт. применили анализ ПЦР в реальном времени (РТ-ПЦР), что сделало определение циркулирующей внеклеточной ДНК EBV существенно более чувствительным. Для измерения ДНК EBV используются праймеры к BamHI-W региону в геноме EBV, который повторяется 8–11 раз, что повышает чувствительность его выявления в сравнении с однокопийными генами, например, EBNA1, LMP2 или POL1. Этим методом вирусная ДНК была идентифицирована у 96 % (55 из 57) пациентов НФР и у 7 % (3 из 43) здоровых людей. Вторым преимуществом РТ-ПЦР стала возможность количественного определения ДНК EBV. Это позволило выявить различия в вирусной нагрузке в плазме пациентов ранних (I/II) и поздних (III/IV) стадий НФР [6]. Оценка уровня ДНК вируса в крови применяется в ряде клиник в целях мониторинга остаточной болезни. Исследования показали, что при местно-распространенном раке высокий изначальный уровень ДНК EBV в крови или сохраняющийся к концу лучевой терапии (ЛТ) высокий уровень ДНК ассоциирован с неблагоприятным прогнозом после завершения ЛТ или химиолучевой терапии (ХЛТ) [8, 9, 10, 11, 12, 13].

Комментарии: для оценки местного распространения рака носоглотки, при наличии возможности, следует проводить МРТ лицевого отдела черепа, шеи с контрастным усилением [14]. При образованиях, непосредственно прилежащих к основанию черепа, КТ лицевого отдела черепа может использоваться в качестве дополняющей методики для оценки костной деструкции, определения наличия эрозий костей. Для оценки локального распространения и регионарного метастазирования в лимфатические узлы КТ или МРТ шеи должно охватывать всю область от основания черепа до верхней апертуры грудной клетки, при выявлении вовлечения лимфатических узлов ниже перстневидного хряща область исследования следует распространить до уровня бифуркации трахеи. При значительных размерах интракраниального компонента с целью дополнительной оценки его распространенности и выраженности объемного эффекта рекомендуется МРТ головного мозга [2].

Комментарий: при невозможности выполнения КТ, рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки.

Комментарий: ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F] обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении отдаленных метастазов у пациентов с раком носоглотки и рекомендуется при местно-распространённом процессе [15].

Комментарий: при невозможности проведения МРТ, обладающей более высокой тканевой и пространственной визуализацией, для планирования ЛТ и ХЛТ рекомендуется КТ с в/в контрастным усилением или ПЭТ-КТ [17].

Комментарий: при неоднозначных результатах МРТ рекомендуется выполнение ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F] для дифференциальной диагностики постлучевых изменений и рецидива заболевания [19].

Комментарий: Подозрительными следует считать увеличенные более 2 см в максимальном измерении ЛУ шеи I-IV групп и более 1 см V группы, а также ЛУ с измененной структурой согласно данным УЗИ.

Динамическое наблюдение после лечения

Комментарий: при невозможности выполнения КТ, рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки.

Комментарий: при невозможности выполнения ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой [18F] или КТ органов грудной и брюшной полостей с в/в контрастным усилением рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости (комплексное).