Общие положения и правила организации

Настоящий приказ вносит изменения в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н. Документ разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Основные нововведения касаются уточнения методик расчета и порядка оплаты медицинской помощи. В частности, в пункт 2 Правил добавляется положение о методике расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи.

Важно: Приказ вступает в силу с 1 июля 2021 года.

Правила оказания помощи по профилю (Организация ОМС)

Порядок оплаты медицинской помощи (Глава IX)

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам, установленным в соответствии с законодательством. Оплата производится на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для медицинских организаций, финансовое обеспечение которых осуществляется в особом порядке (пункт 11 статьи 5 Федерального закона), оплата производится в пределах объемов, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

Взаимодействие участников системы ОМС

Взаимодействие между территориальным фондом ОМС (ТФОМС), страховыми медицинскими организациями (СМО) и медицинскими организациями осуществляется на основании заключенных договоров в сфере ОМС.

Порядок авансирования и расчетов

Страховая медицинская организация обязана представлять в территориальный фонд:

  • Заявку на авансирование — ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца. В заявку включаются средства для направления в медорганизации на основании их заявок на авансирование.
  • Заявку на получение средств на оплату счетов — ежемесячно, не позднее пятнадцатого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, для окончательного расчета с медицинскими организациями.

Заявка на авансирование подается вместе с перечнем заявок от медицинских организаций, где указываются:

  • Размер финансового обеспечения, распределенного решением Комиссии;
  • Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медпомощи за последние три месяца (или с начала действия договора, если он менее трех месяцев);
  • Сумма авансирования, не обеспеченного счетами за предшествующий период.
Особое внимание: В случае, если территориальный фонд осуществляет права и обязанности страховщика (согласно ч. 17 ст. 38 Федерального закона), оборотная сторона бумажного полиса ОМС заполняется именно территориальным фондом.