Определение и общие сведения
Повреждения хряща коленного сустава — это нарушения целостности его хрящевого покрова, возникающие в результате травм или заболеваний, ограниченные преимущественно одним отделом сустава, распространяющиеся на глубину суставного хряща или достигающие субхондральной кости при отсутствии распространённого дегенеративно-дистрофического поражения сустава.
Причиной повреждений хряща являются острая травма или хроническая микротравматизация коленного сустава. Зачастую патология хряща является вторичной и развивается при наличии разрывов менисков и связок коленного сустава. Как острое, так и хроническое повреждение ведёт к прогрессирующему разрушению этой важнейшей структуры коленного сустава и в конечном итоге способствует развитию деформирующего артроза.
Повреждения хряща являются частой причиной болей и нарушения функции коленного сустава и выявляются как изолированно, так и в сочетании с другой патологией у 14–26% пациентов.
Коды по МКБ-10
| Код | Название |
|---|---|
| S83.3 | разрыв суставного хряща коленного сустава свежий |
| M23.4 | свободное тело в коленном суставе |
| M94.2 | хондромаляция |
| M94.8 | другие уточненные поражения хрящей |
Терминология
- Мозаичная костно-хрящевая артропластика — замещение участка поражённой суставной поверхности, локализующейся в области концентрации нагрузок, костно-хрящевым аутотрансплантатом цилиндрической формы.
- ОТП-терапия (обогащенной тромбоцитами плазмой терапия) — инъекционная процедура, предполагающая введение обогащенной тромбоцитами плазмы пациента в место на его теле, требующее скорейшего заживления, то есть направленная на ускорение регенерации и стимуляции роста собственных клеток организма.
- Хондромаляция — это локальные структурные изменения хряща, возникающие в результате травм или дистрофических заболеваний (ограничены преимущественно одним отделом сустава).
Классификация и клиническая картина
Классификация Outerbridge (1961)
Описано четыре степени повреждения хряща:
- I степень — локальный отёк и размягчение хряща;
- II степень — поверхностное разволокнение, фрагментация и растрескивание хряща на участке диаметром не более 1,25 см;
- III степень — неполнослойная фибрилляция, фрагментация и растрескивание хряща диаметром более 1,25 см;
- IV степень — дефект хряща с обнажением субхондральной кости.
Классификация Bauer и Jackson (1988)
Выделено шесть типов повреждения хряща:
- I тип — линейная трещина хряща;
- II тип — растрескивание хряща неправильной звёздчатой формы;
- III тип — лоскутное повреждение;
- IV тип — повреждение по типу кратера, проникающее до субхондральной кости;
- V тип — разволокнение хряща;
- VI тип — дегенеративный (обнажение субхондральной кости с фибрилляцией хряща у краёв дефекта).
По мнению авторов, преимущественной причиной повреждений I–IV типа являются травматические факторы, в то время как V и VI тип в основном выявляются при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава. При описании состояния суставного хряща кроме вида и глубины повреждения принято отмечать его размеры, а также анатомическую и функциональную локализацию (зоны, испытывающие максимальную механическую нагрузку, не нагружаемые области).
Классификация Yulish B.S. et al. (1987) по данным МРТ
Авторы выделили 4 степени деструкции в зависимости от изменений сигнала внутри хрящевого слоя и на уровне дна дефекта:
- 1 степень — изменения внутри хряща без нарушения его целостности;
- 2 степень — нарушение непрерывности хряща средней степени с локальными повреждениями до 50% глубины;
- 3 степень — тяжелое нарушение непрерывности хряща с локальными изменениями более чем на 50%;
- 4 степень — отсутствие суставного хряща, обнажение субхондральной кости.
Классификация ICRS (International Cartilage Repair Society, 2000)
Наиболее исчерпывающей, обстоятельной и всесторонней является система оценки повреждений хряща, предложенная Международным обществом восстановления хряща (ICRS). Дефекты хряща травматического генеза классифицируют следующим образом:
- 0 степень (норма): хрящ без макроскопически заметных дефектов;
- 1 степень (почти норма): поверхностное поражение хряща;
- 1А: хрящ с интактной поверхностью, но мягкий при зондировании и/или с некоторым разволокнением;
- 1B: хрящ с поверхностными щелями и трещинами;
- 2 степень (патология): повреждение распространяется глубже, но менее, чем на 50% глубины хряща;
- 3 степень (тяжелая патология): дефект проникает более, чем на 50% глубины хряща, но не проникает в субхондральную кость;
- 3А: дефекты, не достигающие кальцифицированного слоя;
- 3B: дефекты, затрагивающие кальцифицированный слой;
- 3C: дефекты, распространяющиеся через кальцифицированный слой, но не затрагивающие субхондральную костную пластинку;
- 3D: отек хряща (так же включен в эту группу);
- 4 степень (тяжелая патология): полнослойные остеохондральные поражения;
- 4A: дефект распространяется на субхондральную пластинку;
- 4D: дефект проникает в подлежащую кость.
Клиническая картина
Анамнестические данные: для повреждения хряща пателло-феморального сочленения характерна глубокая тупая боль, которая усиливается при физической активности или длительном сидении с согнутыми коленями. Жалобы часто расплывчаты, и с трудом можно определить, относятся они к переднему отделу коленного сустава или к бедренно-надколенниковому сочленению. При подвывихе надколенника развивается чувство нестабильности в передней части сустава. Иногда в анамнезе имеется вывих надколенника, но чаще — симптомы, указывающие на нарушение разгибания. Симптомы усиливаются при движениях, увеличивающих площадь контакта надколенника с бедренной костью: беге, подъеме по лестнице и глубоких приседаниях. Периодически возможен выпот в суставе, часто во время интенсивной нагрузки. Нередки щелчки и крепитация. Как правило, физическая активность усугубляет симптомы, а после отдыха они становятся менее выраженными.
При локализации очагов повреждения на мыщелках бедренной и б/берцовой костей характерна боль по ходу внутреннего или наружного отделов суставной щели.
По степени повреждения различают четыре степени болезни:
- I — в этот период появляются первые признаки хондромаляции поверхностей хряща. Клинические проявления слабые или отсутствуют.
- II — изменения, которые приводят к появлению сильной боли.
- III — необратимое разрушение хряща, некоторые зоны повреждения доходят до костной ткани.
- IV — появление больших зон деструкции, физиологическое восстановление суставных элементов невозможно.
По мере прогрессирования заболевания у человека появляются явления синовита. Пациента начинает беспокоить поверхностная боль, появляющаяся исключительно во время физических нагрузок. Пациент ощущает болевые приступы даже в состоянии покоя. В дальнейшем хондромаляция приводит к развитию таких симптомов как щелчки при нагрузках, воспалительный процесс в области надколенника и внутреннего мыщелка, синовит, местное повышение температуры, гиперемия кожных покровов. Основной признак поражения коленного сустава — боль, которая локализуется по ходу суставной щели. Болевой синдром может быть острым или хроническим и чаще всего нарастает постепенно, например при длительной ходьбе, подъеме по лестнице, приседаниях. Резкий приступ боли и ощущение жесткости в колене могут появиться после того, как пациент длительное время сидит. Поражение наружного мыщелка сопровождается болями по передненаружной поверхности, а надколенника — фронтальными болями. На стадии формирования очага некроза и его диссекции боли практически постоянные, «ноющие», усиливающиеся при нагрузке. Характер болевого синдрома изменяется при отделившемся костно-хрящевом фрагменте: при ущемлении внутрисуставного тела появляются острые боли, локализацию которых определяет расположение ущемлённого фрагмента в суставе, а постоянные боли по передневнутренней поверхности наблюдаются после значительной физической нагрузки. Около трети пациентов указывают на боли неопределённого характера без чёткой локализации. Более половины пациентов отмечают «хруст» в суставе и периодическую его отечность.
Критерии диагностики
Для диагностики повреждений хряща коленного сустава применяют следующие методы:
- клинический (жалобы и анамнез заболевания, объективный осмотр пациента);
- лучевой (рентгенография, компьютерная томография (КТ) и МРТ);
- инструментальный (ультрасонография);
- артроскопия.
Критерии установления диагноза/состояния: предварительный диагноз повреждений хряща коленного сустава врач ставит на основании жалоб пациента и данных, полученных при осмотре и результатах обследования.
Ключевые диагностические маркеры:
- Основной жалобой у всех пациентов с локальными повреждениями хряща являются боли в коленном суставе. У большинства пациентов они ноющие, усиливающиеся после физической нагрузки и при перемене погоды.
- У трети пациентов боли носят иной характер: острые схваткообразные, возникающие и усиливающиеся при ходьбе, особенно вверх и вниз по ступенькам лестницы.
- Локализация болевого синдрома определяется внутрисуставным местом повреждения хряща: при трансхондральном переломе (ТХП) надколенника отмечаются фронтальные боли, при повреждении хряща внутреннего отдела бедренно-большеберцового сустава они распространяются по передневнутренней поверхности сустава, а при повреждении хряща наружного отдела бедренно-большеберцового сустава — по передненаружной поверхности сустава.
- У четверти пациентов боли носят разлитой характер без чёткой локализации.
- Периодическая припухлость сустава свойственна менее чем половине пациентов.
- Амплитуда движений у большинства пациентов с повреждениями хряща полная, у трети пациентов отмечаются периодические «мягкие» легкоустранимые блокады.
Рекомендации по сбору анамнеза и клиническому осмотру
Рекомендуется у всех пациентов тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра с диагностической целью. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
При сборе анамнеза врачу следует обратить внимание на системные и внесуставные проявления, а также на признаки поражения суставов. Многие симптомы, включая лихорадку, озноб, недомогание, снижение массы тела, феномен Рейно, изменения кожного покрова и слизистых оболочек (например, кожные высыпания, покраснение или боль в глазах, фотосенсибилизация), нарушения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, могут быть обусловлены различными заболеваниями суставов.
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на повреждение хряща коленного сустава провести тщательный сбор анамнеза и проведение полноценного клинического осмотра. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Показана оценка следующих симптомов:
- острое или постепенное развитие болевого синдрома;
- усиление боли при ходьбе;
- «стартовые боли», которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности;
- припухлость сустава за счет наличия жидкости в верхнем завороте или утолщения синовиальной оболочки;
- хруст при движениях;
- ограничение движений в суставе;
- изменение походки.
Рекомендуется выполнить ортопедический осмотр и оценку функции коленного сустава и общего состояния пациента. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Основным симптомом при объективном обследовании пациентов с ограниченными повреждениями хряща коленного сустава является пальпаторная болезненность, чаще располагающаяся в проекции повреждения, реже без чёткой локализации. Корреляции между степенью ТХП и выраженностью пальпаторной болезненности не отмечено. У каждого пятого пациента с хондромаляцией (ХМ) различной степени локализовать болезненность не удаётся, она распространена по всему суставу. Гемартроз (синовит) коленного сустава в виде диффузного уплотнения синовиальной оболочки наблюдается менее чем у половины пациентов.
Для ТХП различной степени характерно ограничение активного сгибания до 45-50 градусов, пассивное сгибание и разгибание соответствуют физиологической норме (показателям контралатерального здорового сустава). Умеренная гипотрофия мышц бедра и голени обнаруживается почти у половины пациентов. Довольно частым симптомом при ТХП является крепитация при активных и пассивных движениях в коленном суставе.
При подозрении на хондромаляцию надколенника или артроз желательно точнее установить место повреждения. Это можно сделать, если прижать надколенник к бедренной кости и, перемещая голень в разных направлениях, определить участок или участки максимальной болезненности. Угол между сухожилием четырехглавой мышцы и бедренной костью (угол Q) определяют при слегка согнутом и согнутом под углом 90° коленном суставе. Аномальный угол Q и положительная проба на предчувствие вывиха (надколенник пытаются сместить наружу по отношению к межмыщелковой борозде) могут быть следствием подвывиха надколенника или натяжения латеральной связки, поддерживающей надколенник.
Специфических клинических тестов для диагностики не разработано.
Лабораторные исследования
Всем пациентам, которым поставлен диагноз повреждения суставного хряща коленного сустава, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью:
- общий (клинический) анализ крови;
- общий (клинический) анализ мочи;
- анализ крови биохимический общетерапевтический;
- определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор);
- определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;
- определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;
- определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови;
- исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови;
- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);
- определение международного нормализованного отношения (МНО).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Инструментальные исследования
Рекомендуется рентгенография коленного сустава для определения анатомических структур сустава и уточнения положения и состояния надколенника при отсутствии противопоказаний (беременность) по следующим показаниям: травмы колена, хронические заболевания, протекающие с повреждением хрящевой ткани крупных суставов, боли в суставе, отечность сустава и другие признаки воспаления (локальная гиперемия и гипертермия в околосуставной области), ограничение подвижности, деформация коленного сустава. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
При ТХП II-II степени на рентгенограммах признаки костно-хрящевой патологии отсутствуют, при III-IV степени выявляется незначительный субхондральный склероз.
Рекомендуется компьютерная томография коленного сустава для диагностики заболеваний и травматических повреждений костной ткани коленного сустава при отсутствии противопоказаний (беременность на любом сроке, масса тела более 150 кг) по следующим показаниям: болевой синдром острого или хронического характера, особенно плохо поддающийся медикаментозной терапии, нарушение подвижности нижней конечности в области коленного сустава, патологические щелчки, хруст при движениях, перенесенная травма коленного сустава, особенно если предполагается патология внутрисуставных структур, подготовка к хирургическому вмешательству на коленном суставе, оценка эффективности консервативной терапии. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Более высокая, по сравнению с рентгенографией, лучевая нагрузка. Выявляет избыточное скопление внутрисуставной жидкости, воспалительные изменения (артрит, бурсит), нарушения дегенеративно-дистрофического характера (артрозы, остеоартрозы), остеохондропатии.
Рекомендуется всем пациентам ультразвуковое исследование сустава (коленного) для исключения сопутствующих повреждений менисков и капсульно-связочного аппарата. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Позволяет проводить исследование костей, хрящей, связок, синовиальной жидкости и других частей коленного сустава, помогает установить характер и количество суставного экссудата, выявляет синовит, артрит, тендинит.
Рекомендуется МРТ коленного сустава всем пациентам при отсутствии противопоказаний для оценки состояния хряща. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
При ТХП менее 1 см на обоих суставных поверхностях, возможно изолированное обнажение субхондральной кости диаметром до 2 мм; IV степень сопровождается обнажением субхондральной кости на участке диаметром более 2 мм при дегенеративных изменениях окружающей хрящевой ткани.
Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику повреждения суставного хряща с гонартрозом, остеохондропатией и ревматоидным артритом.