Определение и общие сведения
Повреждение — это морфологический субстрат травмы (ранения). Имеет локальные морфологические проявления в виде сотрясений, ушибов, сдавлений, вывихов, переломов, ран, разрушений, отрывов, ожогов, отморожений, а также нарушений, обусловленных радиационными, химическими и другими воздействиями.
Рана — частный вид повреждения. Открытая рана, затрагивающая гортань, — это повреждение структур гортани, которое сопровождается нарушением целостности кожных покровов и/или слизистой оболочки на всю глубину, а часто и повреждение глубже расположенных тканей и органов.
Кровотечение из горла — истечение крови изо рта или попадание её в дыхательные или пищепроводящие пути при наличии источника кровотечения, локализующегося в области ротоглотки, гортаноглотки и/или гортани.
Открытая рана, затрагивающая гортань — это повреждение гортани, возникающее под прямым или опосредованным воздействием травмирующего фактора, который может действовать как снаружи (наружные травмы гортани), так и изнутри (внутренние травмы гортани), сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов, слизистой оболочки и приводящее к нарушению целостности и функции данного органа.
Ушиб глотки, гортани — это закрытое механическое повреждение тканей и структур глотки, гортани без видимого нарушения целостности наружных кожных покровов и слизистых оболочек, возникающее при воздействии тупым предметом извне или изнутри, сопровождающееся разрывом мелких сосудов с последующим кровоизлиянием.
Уровень достоверности доказательств (УДД) — ранжирование дизайнов исследований, основываясь, прежде всего, на их внутренней достоверности. Данный метод используется для определения убедительности исследования; различные иерархии доказательств используются для оценки технологий здравоохранения.
Уровень убедительности рекомендаций (УУР) — степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.
Коды по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- S11.0 — Открытая рана, затрагивающая гортань и трахею.
- S10.0 — Ушиб горла.
- S10.1 — Другие и неуточненные поверхностные травмы горла.
- R04.1 — Кровотечение из горла.
Классификация и клиническая картина
Этиология и патогенез
Травма шеи — собирательное понятие, включающее открытые и закрытые повреждения шеи.
Причиной открытой раны шеи с повреждением гортани является воздействие повреждающего фактора, приводящее к повреждению кожного покрова; может встречаться в условиях мирного и военного времени. Чаще всего встречается при ножевых и огнестрельных ранениях.
Причинами наружных тупых травм глотки и гортани могут являться: удар тупого предмета или кулака в шею, автомобильная авария, спортивная травма, попытка удушения; зачастую сопровождаются переломом её хрящей и подъязычной кости, отрывом гортани, разрывом голосовых складок, а также сочетанным повреждением окружающих гортань анатомических образований.
Внутренняя травма гортани и глотки, сопровождающаяся кровотечением (кровотечение из горла), чаще носит ятрогенный характер (интубация, ИВЛ) или является следствием попадания инородного тела (рыбья кость, куски пищи, зубные протезы и др.). Возможны опухоли данной локализации, последствия оперативных вмешательств и манипуляций в глотке и гортани. Ранения гортани и глотки возможны при проведении любой манипуляции в данной зоне, в том числе во время эндоскопических исследований и хирургических вмешательств [68, 69].
Наружные травмы шеи чаще встречаются в условиях боевых действий и в большинстве случаев являются множественными и сочетанными. В то время как внутренние травмы глотки и гортани чаще изолированные, возникают при повреждении органа через естественные пути.
Травма гортани может сопровождаться переломом подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи, отрывом гортани от трахеи или подъязычной кости, разрывом голосовых связок, смещением черпаловидных хрящей, парезом гортани. Развиваются кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы, формируются гематомы, приводящие к сдавлению дыхательных путей, что может приводить к развитию дыхательной недостаточности.
Травмы гортани относятся к одним из самых опасных для жизни травм, которые, если не приводят к смерти, то могут приводить к инвалидизации и выраженному ухудшению качества жизни.
Анатомическое строение гортани у детей отличается от такового у взрослых. Гортань у взрослых имеет более жесткий каркас и предрасположена к перелому от тупой травмы. Напротив, гортань у детей состоит из гибких хрящевых структур, устойчивых к перелому. Более того, подслизистый слой гортани у детей слабо прикреплен к подлежащей надхрящнице. Однако это слабое крепление и упругость предрасполагают ребенка к более серьезным повреждениям мягких тканей с риском возникновения массивного отека и образования гематомы. Даже минимальная травма может предрасполагать детей к повреждению слизистой оболочки и разрыву задней стенки трахеи [1, 2].
Эпидемиология
По данным литературы, частота ранений шеи составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени и 0,5–4% ранений военного времени. Общая летальность при глубоких ранениях шеи составляет около 11%. До 34% раненных в шею в мирное время умирают на месте происшествия. Основными причинами смерти являются острая массивная кровопотеря вследствие повреждения сосудов шеи (38,5%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга (30,2%), тяжелые повреждения других локализаций (27,5%), асфиксия при ранении верхних отделов дыхательных путей (3,8%). Большинство (80,7—90,55%) пострадавших, по данным разных авторов, — мужчины, средний возраст которых составляет 27—35 лет, т. е. наиболее социально активная часть населения [3-6].
Частота травм шеи среди детей ниже, поскольку они реже попадают в дорожно-транспортные происшествия и подвергаются нападениям. Чаще травмы гортани встречаются у мальчиков школьного возраста и возникают при велосипедных авариях (удар шеей о руль) и падениях (удар шеей о предмет), а также на спортивных занятиях (удар хоккейной клюшкой/шайбой или мячом) или в результате удушения. Риск травмы наиболее высок при разгибании шеи [7, 8]. Внутренние травмы гортани у детей встречаются чаще, чем внешние, и вызваны длительной или посттравматической интубацией, ларингоскопией, бронхоскопией, инородным телом или ожогом [8].
При повреждении пищепроводящих путей у пострадавших в дальнейшем могут развиваться тяжелые гнойные осложнения (флегмона шеи, медиастинит, сепсис и др.). Ранения шеи с повреждением гортани и трахеи относятся к тяжелым, калечащим травмам, которые сопровождаются большой частотой инвалидизации в связи с развитием рубцовых изменений в гортани и трахеи и могут приводить к длительному или постоянному канюленосительству.
Классификация травм гортани [28,33]
- по этиологии: механические (в том числе ятрогенные), огнестрельные, химические, термические;
- по механизму действия повреждающего фактора травмы и раны гортани разделяют на: наружные, внутренние, тупые, острые (колотые, резаные);
- по наличию кожной раны: открытая, закрытая;
- по факту проникновения в полость гортани: проникающие, непроникающие;
- по наличию или отсутствию повреждений других органов — изолированные, сочетанные.
Хотя каждая травма гортани уникальна и требует соответствующего лечения, разделение травм гортани на систематизированную классификационную схему помогает в планировании лечения и ведении пациентов.
Классификация Schaefer для определения степени тяжести травм гортани (выделяют 5 групп)
- незначительные эндоларингеальные гематомы без повреждения слизистой оболочки, хрящей;
- отек, гематома, незначительные повреждения слизистой оболочки без обнажения хряща или перелом хряща без смещения;
- массивный отек, большие разрывы слизистой оболочки, обнаженный хрящ, перелом хряща со смещением или неподвижность голосовых складок;
- плюс к 3 группе серьезные повреждения передних отделов гортани, нестабильные переломы, две или более линии перелома или тяжелые травмы слизистой оболочки;
- полный отрыв гортани от трахеи [9-11].
Огнестрельные ранения гортани делятся на: касательные ранения одного или нескольких хрящей гортани при отсутствии проникновения в ее полость или в один из ее отделов.
Клиническая картина
Появление характерных жалоб после момента травмы — боль, затруднение дыхания, изменения голоса, затруднение глотания, кровотечение, одышка. Стридор (свистящее дыхание): на вдохе — подразумевает обструкцию на уровне надскладкового отдела гортани, которая может быть вызвана отеком или гематомой; стридор на выдохе, как правило, возникает из-за обструкции подскладкового отдела гортани, например, при травме трахеи; двухфазный стридор (на вдохе и на выдохе) подразумевает повреждение голосовой щели.
Выявление соответствующих травматических изменений кожных покровов — открытой раны или отека и гематомы в области шеи, наличие подкожной эмфиземы. Исчезновение крепитации в гортани — при пальпации гортани и перемещении ее в стороны обычно ощущается «щелчок». Исчезновение этого «щелчка» может произойти из-за фиксации гортани или ее повреждения. Появление на выдохе из раны пузырящейся кровавой пены, крови в слюне.
При видеоларингоскопии гортани, гортаноглотки — отек, кровоизлияние, гематома, разрыв слизистой оболочки, деформация просвета голосовой щели, нарушение подвижности голосовых складок. По данным компьютерной томографии (КТ) верхних дыхательных путей и шеи — появление деформации контуров шеи, наличие эмфиземы, перелома хрящевого каркаса гортани, изменения в области просвета гортани, раневой канал и наличие инородных тел при огнестрельной ране, нарушение пассажа рентгеноконтрастного препарата (диагностического радиофармацевтического средства) при ранении глотки и пищевода.
При травмах гортани пострадавшие могут предъявлять жалобы на боль, отек мягких тканей шеи, нарушение дыхания, наружное кровотечение, возможно развитие кровотечения из горла. При сборе анамнеза следует определять возможный механизм травмы и время, прошедшее с ее получения, выявлять наличие или отсутствие жалоб и их динамику. В связи с тем, что пациент может находиться в бессознательном состоянии, выяснение анамнеза и обстоятельств травмы при возможности проводить у родственников или сопровождающих лиц [14, 15].
Критерии диагностики
Основные принципы первичной оценки в протоколах расширенного жизнеобеспечения при травме (Advanced Trauma Life Support, ATLS) применимы к травме шеи так же, как и к любому другому повреждению [16].
Ключевые диагностические маркеры: стридор на вдохе — обструкция на уровне надскладкового отдела гортани (отек или гематома); стридор на выдохе — обструкция подскладкового отдела гортани (например, при травме трахеи); двухфазный стридор — повреждение голосовой щели. Исчезновение «щелчка» при пальпации гортани и перемещении ее в стороны может указывать на фиксацию или повреждение гортани. Появление на выдохе из раны пузырящейся кровавой пены, крови в слюне.
Рекомендации по диагностике
| Метод / исследование | Содержание рекомендации | УУР / УДД |
|---|---|---|
| Ларингоскопия | Рекомендуется проводить ларингоскопию всем пациентам при поступлении в стационар с целью выявления изменения со стороны гортани. Комментарий: проведение ларингоскопии (непрямой ларингоскопии при помощи гортанного зеркала) является обязательной диагностической процедурой при осмотре пациентов 12 лет и старше с травмами гортани и глотки, как наиболее доступный рутинный метод визуальной оценки состояния слизистой оболочки гортани. При осмотре детей дошкольного и младшего школьного возраста проведение данного метода зачастую не представляется возможным по причине эмоциональной лабильности пациента и выраженного глоточного рефлекса [23, 24]. | УУР C (УДД — 5) |
| Оценка раны | Рекомендуется производить оценку локализации раны, размеры, глубину и состояние краев, взаимоотношение с сосудами и нервами у всех пациентов с целью исключения наличия инородных тел, наружного или горлового кровотечения, повреждения дыхательных путей [26-28]. | УУР C (УДД — 5) |
| Пальпация шеи и грудной клетки | Рекомендуется всем пациентам при осмотре проводить пальпацию шеи и грудной клетки с целью исключения подкожной эмфиземы [9, 29]. | УУР C (УДД — 5) |
| Общий (клинический) анализ крови | Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови пациентам с кровопотерей или подозрении на произошедшую кровопотерю для оценки возможной анемии и объема кровопотери [28, 30]. | УУР C (УДД — 5) |
| Ориентировочное исследование системы гемостаза (коагулограмма) | Рекомендуется выполнять ориентировочное исследование системы гемостаза (коагулограмму) всем пациентам для оценки нарушений гемостаза (и при необходимости для подготовки к оперативному вмешательству) [28, 30]. | УУР C (УДД — 5) |
| Спиральная компьютерная томография (СКТ) шеи и/или КТ шеи с внутривенным болюсным контрастированием | Рекомендуется проводить при подозрении на повреждение сосудов с целью оценки степени повреждения [9, 15, 16, 22, 28, 29, 31-33]. | УУР C (УДД — 5) |
| КТ пищевода с пероральным контрастированием | Рекомендуется проводить всем пациентам с травмой шеи при поступлении в стационар при подозрении на повреждение глотки, пищевода [9, 15, 16, 22, 28, 29, 31-33]. | УУР C (УДД — 5) |
| Видеоларингоскопия с использованием гибких и ригидных эндоскопов (ларингофарингоскопы жесткие, видеоларингоскопы гибкие) с углом обзора 70 и 90 градусов | Рекомендуется всем пациентам выполнять [9, 20, 22, 28]. Комментарий: видеоларингоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие ее повреждений, наличие и распространенность отека в области гортани и гортаноглотки, состояние голосовой щели и подвижность голосовых складок, состояние подскладкового отдела гортани и трахеи. При наличии раневого отверстия в области гортани или трахеи возможен ретроградный осмотр. У детей фиброларингоскопия является предпочтительным методом для визуальной оценки состояния гортани [35]. | УУР C (УДД — 5) |
| Микроларингоскопия | Рекомендуется выполнять всем пациентам (2-5 группа по классификации тяжести травмы Schaefer с целью уточнения диагностики и выбора метода и объема лечения) [9, 15, 28, 36]. Комментарий: данное исследование может быть выполнено у взрослых и детей после достижения постоянной проходимости дыхательных путей и позволяет более детально провести осмотр гортани, оценить состояние перстнечерпаловидного сочленения, слизистой оболочки, хрящевого каркаса, и помочь в выборе метода и объема реконструктивно-восстановительного вмешательства. | УУР C (УДД — 5) |
| Обследование шейного отдела позвоночника | Рекомендуется проводить с целью предупреждения сопутствующей патологии, способствующей утяжелению состояния пациента [22]. Комментарий: сопутствующие повреждения шейного отдела позвоночника могут значительно утяжелять состояние пациента. Выявление повреждения позвоночника требует немедленной консультации профильного специалиста. | УУР C (УДД — 5) |
| Эзофагоскопия | Рекомендуется выполнять пациентам с проникающим ранением гортани или глотки с целью исключения повреждения пищевода [9, 20, 21, 28, 36]. Комментарий: сопутствующие повреждения пищевода могут значительно утяжелять состояние пациента. | УУР C (УДД — 5) |
| Ларингоскопия с использованием стробоскопа и электромиография гортани (электромиография накожная) | Рекомендуется выполнять всем пациентам с травмами гортани для оценки подвижности голосовых складок (при наличии соответствующего оборудования) [9]. Комментарий: выполняется для объективизации степени нарушения подвижности голосовых складок. | УУР C (УДД — 5) |
| Ультразвуковое исследование (УЗИ) гортани | Рекомендуется проведение пациентам детского возраста с травмой гортани [8, 37]. Комментарий: УЗИ не требует специальной подготовки и хорошо визуализирует подвижность голосовых связок и черпаловидных хрящей, асимметричное расположение черпаловидных хрящей, утолщение голосовых связок, переломы щитовидного хряща и гематомы этой области. УЗИ гортани рекомендуется как неинвазивное исследование в дополнение к ларингоскопии [8, 37]. | УУР C (УДД — 4) |
| МРТ | Не рекомендуется выполнять МРТ исследования в связи с возможным наличием инородных металлических тел металлической в ране с целью недопущения их неконтролируемого смещения в процессе исследования [67]. | УУР C (УДД — 5) |
| Пульсоксиметрия | Рекомендуется проведение детям с признаками стеноза верхних дыхательных путей с целью оценки степени дыхательной недостаточности и необходимости назначения оксигенотерапии [38]. | УУР C (УДД — 5) |
| Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого из раны на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам | Рекомендуется пациентам с ранением гортани или глотки с целью назначения эффективной терапии [33]. | УУР C (УДД — 5) |
Комментарий к визуализации: рентгенография гортани и трахеи диагностически мало значима, поскольку позволяет обнаружить только отек, подкожную эмфизему или перелом подъязычной кости, в то время как компьютерная томография обеспечивает визуализацию переломов гортани и травмы мягких тканей [34]. Данные исследования позволяют оценить состояние анатомических структур шеи (обращают внимание на состояние хрящевого каркаса гортани, подъязычной кости, наличие и ход раневого канала, наличие инородных тел, вовлеченность сосудов шеи, наличие и распространенность эмфиземы).