Определение и общие сведения
Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа (СД 2) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [1].
Ожирение является многофакторным заболеванием, в формировании которого, помимо дисбаланса между потреблением и расходом энергии, участвуют различные нейрогуморальные механизмы и факторы внешней среды [1, 2]. Высококалорийное питание и малоподвижный образ жизни занимают важнейшее место среди причин развития ожирения [3].
Доказано, что ИМТ зависит от наследственных факторов на 40-70%, идентифицировано множество генов, кодирующих работу тех или иных звеньев регуляции массы тела и обмена веществ [4, 5, 6]. В то же время высокие темпы распространения ожирения за последние 30 лет в основном связаны с культурными и экологическими изменениями.
Ожирение может быть самостоятельным заболеванием либо синдромом, развивающимся при других заболеваниях. Данные клинические рекомендации посвящены первичному ожирению. Патогенез, эпидемиология, особенности клинической картины и лечения вторичного ожирения, когда оно является симптомом какого-либо другого заболевания, рассматриваются в соответствующих клинических рекомендациях и источниках литературы.
Коды по МКБ-10
| Код | Название |
|---|---|
| E66.0 | Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов |
| E66.1 | Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств |
| E66.2 | Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией |
| E66.8 | Другие формы ожирения |
| E66.9 | Ожирение неуточненное |
Эпидемиология
Ожирение является одной из ведущих причин инвалидности и смертности во всем мире и затрагивает не только взрослых, но и детей и подростков. По данным ВОЗ в 2016 году более 1,9 миллиарда взрослых (возрастом от 18 лет и старше) имели избыточный вес (эти же данные указаны в отчете за 2020 год), из них свыше 650 млн страдали ожирением [17]. Распространенность ожирения среди мужчин составляла 11%, среди женщин – 15% [17].
По прогнозам к 2030 году 60% населения мира (то есть 3,3 миллиарда человек) могут иметь избыточный вес (2,2 миллиарда) или ожирение (1,1 миллиарда), если тенденции заболеваемости ожирением сохранятся [18].
В Российской Федерации на 2016 год доля лиц с избыточной массой тела составила 62,0%, с ожирением – 26,2% [19]. В докладе Роспотребнадзора «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ в 2019 г.» отмечается, что за период 2011-2018 гг. распространенность ожирения среди детей возросла на 27,4%, у подростков — на 66,5% [20].
Согласно данным Организации экономического сотрудничества и развития (OECD) — международной экономической организация 35 развитых стран мира, с проблемами ожирения сталкиваются 19,6% россиян [21]. Распространенность ожирения среди взрослого населения в возрасте 25-64 лет в 11 регионах РФ (18305 человек) составила 29,7% (30,8% среди женщин и 26,6% среди мужчин) [22].
Классификация и клиническая картина
Классификация по этиологическому принципу
Согласно этиологическому принципу ожирение классифицируется на [20]:
- Первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное) ожирение
- Вторичное (симптоматическое) ожирение, в структуре которого выделяют:
- ожирение с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением)
- церебральное ожирение (адипозогенное ожирение, синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха) вследствие опухолей головного мозга, диссеминации системных поражений и инфекционных заболеваний, психических заболеваний
- ожирение вследствие эндокринопатий: заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, гипотиреоидное, гипоовариальное
- ятрогенное ожирение на фоне приема лекарственных препаратов, способствующих увеличению массы тела
Классификация по ИМТ и риску сопутствующих заболеваний
| Масса тела | ИМТ, кг/м² | Риск сопутствующих заболеваний |
|---|---|---|
| Дефицит массы тела | <18,5 | Низкий (повышен риск других заболеваний) |
| Нормальная масса тела | 18,5-24,9 | Обычный |
| Избыточная масса тела | 25,0-29,9 | Повышенный |
| Ожирение I степени | 30,0-34,9 | Высокий |
| Ожирение II степени | 35,0-39,9 | Очень высокий |
| Ожирение III степени | ≥40 | Чрезвычайно высокий |
Классификация ожирения по стадиям [23]
| Диагноз | Антропометрические данные | Клинические данные |
|---|---|---|
| Избыточная масса тела | ИМТ ≥ 25,0-29.9 кг/м² | Нет осложнений, связанных с ожирением |
| Ожирение 0 стадии | ИМТ ≥ 30,0 кг/м² | Нет осложнений, связанных с ожирением |
| Ожирение 1 стадии | ИМТ ≥ 25,0 кг/м² | Имеется одно или несколько осложнений средней тяжести, связанных с ожирением |
| Ожирение 2 стадии | ИМТ ≥ 25,0 кг/м² | Имеется одно или несколько тяжелых осложнений, связанных с ожирением |
Определения ключевых терминов
Индекс массы тела – используется для диагностики избыточной массы тела и ожирения, а также для оценки его степени (масса тела в килограммах, деленная на квадрат роста в метрах, кг/м²).
Морбидное ожирение – это ожирение с ИМТ ≥ 35 кг/м² при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением; ожирение с ИМТ ≥ 40 кг/м² вне зависимости от осложнений.
Клиническая картина
Клиническая картина при ожирении определяется собственно увеличенной массой тела и наличием коморбидных заболеваний, течение которых напрямую зависит от массы тела. Такие симптомы и жалобы, как повышение АД, головные боли, повышенное потоотделение, одышка при физической нагрузке и в покое, храп во сне, нарушение менструального цикла у женщин, снижение потенции у мужчин и т.д. обусловлены ассоциированными с ожирением заболеваниями.
Патогенез
Доказано, что в патогенезе ожирения важную роль играют как гормональные и нейротрансмиттерные нарушения в работе оси «кишечник-головной мозг», так и кишечная микробиота, количественные и качественные изменения состава которой могут приводить к развитию бактериальной эндотоксемии [8]. Вышеперечисленные факторы способствуют структурным изменениям жировой ткани (гипертрофии и гиперплазии адипоцитов, развитию хронического воспаления) и изменению ее секреторной функции (например, в продукции адипокинов) [9]. В свою очередь хроническое воспаление жировой ткани лежит в основе патогенеза инсулинорезистентности [10].
Наиболее значимыми ассоциированными заболеваниями являются СД 2, ССЗ, онкологические заболевания, остеоартрозы и др. Показано, что ключевую роль в развитии факторов риска ССЗ (дислипидемии, артериальной гипертонии (АГ), нарушений углеводного обмена) играет абдоминальное ожирение, которое является самостоятельным фактором риска развития СД 2 типа и ССЗ [16].
Критерии диагностики
Критерии установления диагноза: на основании данных физикального обследования – значение ИМТ ≥ 30 кг/м².
Антропометрические методы
- Для диагностики избыточной массы тела, диагностики ожирения и оценки его степени рекомендуется измерение массы тела, роста и определение ИМТ [1, 24-30]. УУР C, УДД 4.
- Для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения рекомендуется измерение окружности талии: окружность талии (ОТ) ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин является диагностическим критерием абдоминального ожирения [1, 31-33]. УУР B, УДД 2.
- Рекомендуется проводить совместную оценку ИМТ и ОТ, так как комбинация этих показателей является более точным предиктором рисков для здоровья [34-38]. УУР C, УДД 4.
Комментарии: ИМТ не используется для диагностики ожирения у пожилых людей, спортсменов, у лиц с чрезмерно развитой мускулатурой, беременных женщин, лиц с ампутированными конечностями, с выраженными отеками, поскольку данный показатель не является достоверно отражающим содержание жировой ткани в организме [27-28].
Накопление интраабдоминального жира связано с более высоким риском метаболических и ССЗ. Косвенным маркером центрального ожирения (также известного как висцеральное, андроидное) является ОТ у европейской расы ≥94 см у мужчин и ≥80 см у небеременных женщин. ОТ измеряется по среднеподмышечной линии на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним краем последнего ребра.
Особенности для лиц монголоидной расы
- Для лиц монголоидной расы с целью оценки риска развития осложнений, связанных с ожирением, рекомендуется использовать классификацию ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997 с дополнениями): ожирение 1-й степени при ИМТ ≥27,5 кг/м², ожирение 2-й степени при ИМТ ≥32,5 кг/м² и ожирение 3-й степени при ИМТ ≥37,5 кг/м² [39-44]. УУР C, УДД 5.
- У женщин монголоидной расы абдоминальное ожирение и наличие кардиометаболического риска следует устанавливать при значении ОТ ≥80 см, у мужчин монголоидной расы абдоминальному ожирению и повышенному риску сердечно-сосудистых событий соответствует ОТ ≥90 см [39-44]. УУР C, УДД 4.
Сбор анамнеза
- Рекомендуется при сборе анамнеза уточнить длительность заболевания, особенности питания и образа жизни пациента, выполнить расчет суточной энергетической ценности с учетом физиологической массы тела и физических нагрузок, выяснить, предпринимал ли пациент ранее попытки снижения массы тела, принимал ли пациент лекарственные средства для лечения ожирения [1, 2, 14]. УУР C, УДД 5.
- С целью диагностики сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется у всех пациентов с ожирением выяснить, отмечалось ли ранее повышение артериального давления (АД), принимает ли пациент антигипертензивные средства; были ли в анамнезе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения [38, 45]. УУР A, УДД 2.
- С целью диагностики СОАС рекомендуется у всех пациентов с ожирением уточнить наличие клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС): храп и остановки дыхания во сне, утренние головные боли, частые ночные пробуждения, сухость во рту после пробуждения, дневная сонливость [46, 47]. УУР C, УДД 4.
- При сборе анамнеза у всех пациентов с ожирением рекомендуется уточнить наличие желчнокаменной болезни, панкреатита, перенесённого вирусного гепатита с целью диагностики ассоциированных с ожирением заболеваний желудочно-кишечного тракта [48, 49]. УУР C, УДД 5.
- При сборе анамнеза у всех пациентов с ожирением рекомендуется уточнить регулярность менструального цикла у женщин и наличие эректильной дисфункции у мужчин с целью диагностики патологии репродуктивной системы [50]. УУР C, УДД 5.
Физикальное обследование
- При осмотре кожных покровов пациентов с ожирением рекомендуется определить наличие стрий, участков гиперпигментации кожи, характер оволосения с целью выявления клинических признаков эндокринных заболеваний [50-53]. УУР C, УДД 5.
- Пациентам с ожирением рекомендуется измерение АД на периферических артериях с использованием манжеты, размер которой должен соответствовать окружности плеча пациента, и ЧСС с целью диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с ожирением [45, 54, 55]. УУР C, УДД 5.
Лабораторные исследования
- С целью исключения эндокринных причин ожирения рекомендуется всем пациентам проводить исследование уровня ТТГ в крови, исключить гиперкортицизм и гиперпролактинемию (исследование уровня пролактина в крови) в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике [56-63]. УУР C, УДД 5.
- С целью диагностики нарушений углеводного обмена всем пациентам рекомендуется обследование для выявления нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и СД 2 типа в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике, включая исследование уровней глюкозы в крови и исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, а также, при необходимости, проведение глюкозотолерантного теста (ОГТТ) [64]. УУР C, УДД 5.
- Всем пациентам с ожирением рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с исследованиями уровня холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, креатинина, мочевой кислоты, определением активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы, исследованиями уровня свободного и связанного билирубина, кальция общего, альбумина с целью диагностики метаболических нарушений [13-16, 65]. УУР C, УДД 4.
- При наличии жалоб и клинических симптомов гипогонадизма мужчинам с ожирением рекомендуется исследование уровня общего тестостерона в крови, исследование уровня свободного тестостерона в крови, исследование уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке крови, исследование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови, исследование уровня глобулина, связывающего половые гормоны, в крови для дифференциальной диагностики форм гипогонадизма [50]. УУР A, УДД 2.
- Пациентам с ИМТ выше 40 кг/м² рекомендуется исследование уровня ПТГ в крови и исследование уровня 25-OH витамина Д в крови для оценки обеспеченности витамином Д и диагностики вторичного гиперпаратиреоза [66-69]. УУР C, УДД 4.
Комментарии: Для исключения гиперкортицизма может использоваться один из нижеперечисленных тестов: исследование уровня свободного кортизола в моче (суточный анализ), ночной подавляющий тест с 1 мг #дексаметазона**, исследование уровня свободного кортизола в слюне вечером [51].
Диагностика предиабета и СД 2 типа проводится на основании результатов ОГТТ и/или исследования уровня гликированного гемоглобина в крови. Определение уровня базального и стимулированного иммуно-реактивного инсулина не целесообразно в связи с высокой вариабельностью и низкой информативностью данного теста.
Инструментальные исследования
- Всем пациентам рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексное) с целью диагностики желчнокаменной болезни и НАЖБП [48, 49, 70, 71]. УУР B, УДД 2.
- При наличии клинических проявлений СОАС рекомендуется проведение кардиореспираторного мониторинга в ночные часы [72]. УУР B, УДД 5.
- Для обследования пациентов с АГ, ИБС, ХСН рекомендуется ЭКГ и/или эхокардиография [73-75]. УУР C, УДД 5.
Консультации специалистов
- С момента начала лечения ожирения каждому пациенту рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога для получения информации по здоровому питанию и правильному планированию приема пищи [76]. УУР A, УДД 2.
- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача физической и реабилитационной медицины всем пациентам с ожирением, имеющим нарушения, препятствующие выполнению физических упражнений и адекватной двигательной активности [77-80]. УУР C, УДД 3.
- Всем пациенткам с ожирением и нарушениями менструального цикла, бесплодием или симптомами гиперандрогении (акне, гирсутизм или андрогенная алопеция) рекомендуется обследование для исключения синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) [81, 82]. УУР C, УДД 5.
- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-уролога всем мужчинам с ожирением при наличии жалоб и клинических симптомов гипогонадизма с целью диагностики и лечения гипогонадизма [83, 84]. УУР C, УДД 5.
- Пациентам с ожирением и АГ при недостижении целевого уровня АД, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога для назначения или коррекции гипотензивной терапии [73-75].