Содержание · 6 разделов

Определение и общие сведения
Классификация и клиническая картина
Критерии диагностики
Схемы лечения и дозировки препаратов
Противопоказания и осложнения
Рекомендации по профилактике

Определение и общие сведения

Мукополисахаридозы (МПС) — группа наследственных болезней обмена веществ, связанных с нарушением метаболизма гликозаминогликанов (ГАГ), приводящим к поражению органов и тканей. Обусловлены мутациями генов, контролирующих процесс внутрилизосомного гидролиза макромолекул.

Мукополисахаридоз VI типа (Синдром Марото-Лами) — наследственная лизосомная болезнь накопления, при которой недостаточность фермента N-ацетилгалактозамин-4-сульфатазы (арилсульфатазы В) приводит к нарушению расщепления гликозаминогликана (ГАГ) дерматансульфата.

Ферментная заместительная терапия — лечение, заключающееся во введении препарата (рекомбинантного фермента) пациентам с наследственным нарушением метаболизма.

Лизосомные болезни накопления — группа наследственных моногенных заболеваний, связанных с нарушением функции лизосом.

Недостаточность фермента N-ацетилгалактозамин-4-cульфатазы (арилсульфатазы В) приводит к нарушению деградации дерматансульфата. ГАГ накапливается внутри лизосом и обусловливает клиническую картину тяжелого хронического прогрессирующего заболевания. Недостаточность арилсульфатазы В обнаруживается во всех тканях.

Ген ARSB, кодирующий арилсульфатазу В, картирован в хромосомной области 5q14. МПС VI наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Согласно МКБ-10, заболевание относится к классу IV, болезням эндокринной системы, расстройству питания и нарушению обмена веществ. Код: E76.2 — другие мукополисахаридозы.

МПС VI типа — редкое наследственное заболевание, средняя частота в мире составляет 1:300 000–1:400 000 живых новорожденных. В отдельных странах частота МПС VI может быть выше, что связано с генетическими особенностями популяции.

Классификация и клиническая картина

Классификация

Выделяют 11 типов МПС в зависимости от первичного биохимического дефекта (Приложение А3.1).
Выделяют 3 клинические формы МПС VI в зависимости от возраста дебюта, скорости прогрессирования и степени поражения различных органов и систем:
- тяжелая форма — дебют заболевания в возрасте 1–3 лет;
- среднетяжелая — с 6 лет;
- легкая — после 20 лет.
Это разделение довольно условно. МПС VI представляет скорее континуум клинических фенотипов от легкого до тяжелого.
Отличительной характеристикой этого типа МПС является отсутствие интеллектуальных нарушений.

Клиническая картина

МПС VI — разнообразное по своим клиническим проявлениям заболевание; у пациентов могут наблюдаться различные по степени тяжести и скорости прогрессирования поражения органов и систем.

Болезнь характеризуется:

отставанием в росте;
изменениями со стороны органов зрения;
огрублением черт лица;
снижением слуха;
тугоподвижностью в суставах;
постепенно прогрессирующей деформацией позвоночника, грудной клетки и конечностей;
гепатоспленомегалией;
постепенным развитием сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Основными признаками болезни являются низкий рост, лицевые дизморфии (огрубление черт лица), деформация позвоночника и бочкообразная деформация грудной клетки, множественные контрактуры суставов различной степени выраженности, поражение сердечно-сосудистой системы, помутнение роговицы. При этом типе МПС интеллект не страдает.

Внешний вид пациента при тяжелой форме МПС VI характеризуется отставанием в росте (90–100 см при быстром прогрессировании; максимальный — 150 см), диспропорциональным телосложением — карликовостью с укорочением туловища. Отмечаются пухлые губы, макроглоссия. При легкой форме заболевания огрубление черт лица, деформации скелета и задержка роста выражены в меньшей степени. Характерны уплотнение и утолщение кожи, жесткие волосы, умеренный гирсутизм.

Поражение органов и систем

Костная система: низкий рост, тугоподвижность суставов конечностей, вальгусная деформация голеней разной степени выраженности; множественный дизостоз: скафоцефалия, гипоплазия зубовидного отростка С2-позвонка, гипоплазии позвонков, дорсолюмбарный кифоз в результате брахиспондилии, платиспондилии, иногда сколиоз, поясничный гиперлордоз. Определяются широкие ребра, короткие изогнутые ключицы, гипоплазия головок плечевых костей и варусная деформация плечевых костей в проксимальных отделах, дистальные эпифизы костей предплечья скошены друг к другу. Задержка формирования ядер окостенения. Пястные кости кистей укорочены и сужены — «заострены» в проксимальных отделах, характерна «скошенность» вертлужных впадин, деформированные, уплощенные головки бедренных костей и вальгусная деформация шеек бедренных костей.
Органы дыхания: частые респираторные инфекции (риниты, отиты). Гипертрофия миндалин и аденоидов, увеличение языка, утолщение надгортанника и голосовых связок обусловливают развитие дыхательных нарушений разной степени тяжести, включая обструктивное апноэ сна. Особенности деформации грудной клетки (жесткая грудная клетка в сочетании с кифосколиозом и поясничным лордозом) способствуют развитию рестриктивных дыхательных нарушений.
Орган зрения: помутнение роговицы, связанное с ее утолщением и увеличением (мегалокорнеа), ретинопатия, изменения диска зрительного нерва, внутриглазная гипертензия, глаукома. Поражение зрительного нерва может быть обусловлено отложением гликозаминогликанов в ганглиозных клетках зрительного нерва, компрессией зрительного нерва утолщенной твердой мозговой оболочкой или сужением костных структур вдоль тракта зрительного нерва, а также повышенным внутричерепным давлением.
Центральная нервная система: интеллект и поведенческие реакции обычно не страдают, однако высок риск развития миелопатии шейного отдела позвоночника. Возможно развитие компрессии спинного мозга вследствие сопутствующих нарушений опорно-двигательного аппарата. Описаны случаи сдавления спинного мозга, вызванного утолщением его оболочек или нестабильностью атлантоаксиального сустава (сопровождаются нарушением походки, мышечной слабостью, неуклюжестью при сохранных моторных навыках и дисфункцией мочевого пузыря).
Тяжелая форма: сопровождается открытой (сообщающейся) гидроцефалией, нарушениями резорбции спинномозговой жидкости (СМЖ), которые также вносят вклад в развитие неврологических нарушений. Признаки гидроцефалии зачастую появляются медленно и незаметно и могут заключаться в изменении поведения, возникновении головной боли, нарушений зрения.
Краниовертебральный стеноз: развивается у пациентов с МПС VI вследствие гипоплазии зубовидного отростка С2 позвонка, атлантоаксиальной нестабильности, отложения ГАГ в твердой мозговой оболочке и задней продольной связке, что в дальнейшем приводит к компрессионной миелопатии на этом уровне и, как следствие, развитию бульбарных нарушений, центральной дыхательной недостаточности. Симптомы могут включать нарушение походки, мышечную слабость, неуклюжесть при сохранных моторных навыках и дисфункцию мочевого пузыря.
Карпальный тоннельный синдром: нейропатия сдавления у пациентов с различными видами МПС. При отсутствии лечения может привести к необратимой контрактуре дистальных межфаланговых суставов, а также к нарушению или потере чувствительности первых 3 пальцев и к парезу мышц тенара.
Сердечно-сосудистые нарушения: проявления отмечаются с раннего возраста. Большинство пациентов имеют, по крайней мере, один признак ко второму десятилетию жизни.

Критерии диагностики

Диагноз МПС VI устанавливается на основании совокупности анамнестических данных, клинических данных, результатов лабораторного исследования (биохимического и молекулярно-генетического анализа).

Дифференциальная диагностика проводится с другими типами МПС, альфа-маннозидозом, поздними формами ганглиозидозов, муколипидозом, неинфекционными полиартритами, эпифизарными дисплазиями.

Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб необходимо обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события:

отягощенный семейный анамнез (случаи данного заболевания в семье, близкородственный брак);
«грубые» черты лица;
частые респираторные заболевания;
низкий рост;
снижение слуха;
снижение зрения;
рецидивирующие грыжи (особенно двусторонние);
помутнение роговицы;
множественный дизостоз (деформации черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей);
нарушение осанки (кифоз, сколиоз);
ухудшение переносимости физических нагрузок;
слабость в конечностях;
тугоподвижность в суставах;
изменение походки;
неловкость мелкой моторики;
нарушение контроля за функциями тазовых органов;
апноэ во сне.

Осмотр

При осмотре необходимо обратить внимание на основные клинические проявления МПС VI:

грубые черты лица;
низкорослость;
тугоподвижность суставов;
помутнение роговицы;
гепатомегалия;
спленомегалия;
пахово-мошоночные и пупочные грыжи.

Выраженность клинических проявлений в зависимости от возраста дебюта МПС VI может варьировать (Приложение А3.2).

Лабораторные и инструментальные методы

Метод / исследование	Рекомендация и комментарии	УУР / УДД
Определение уровня гликозаминогликанов мочи	Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками мукополисахаридозов с целью подтверждения диагноза. При количественном анализе (исследование спектра ГАГ в моче методом тандемной масс-спектрометрии, спектрофотометрии) выявляют суммарное повышение экскреции ГАГ с мочой, повышение экскреции дерматансульфата. Повышение экскреции дерматансульфата характерно только для этого типа МПС. Уровень ГАГ является возраст-зависимым параметром. Также при легкой форме МПС VI концентрация ГАГ в моче может быть лишь незначительно повышена.	Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Мультиплексное определение активности лизосомных ферментов в пятнах высушенной крови методом тандемной масс-спектрометрии	Рекомендуется определять активность арилсульфатазы B (комплекс исследований для диагностики мукополисахаридоза тип VI) всем пациентам с клиническими признаками мукополисахаридозов с целью подтверждения диагноза. У пациентов с МПС VI активность арилсульфатазы В снижена. Необходимо измерение активности других сульфатаз для исключения множественной сульфатазной недостаточности. В Приложении А3.4 описана методика взятия сухих пятен крови.	Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Определение мутаций в гене ARSB в крови методом секвенирования по Сенгеру	Рекомендовано всем пациентам со сниженной активностью фермента арилсульфатазы В с целью подтверждения диагноза на молекулярно-генетическом уровне. Выявление патогенных и вероятно патогенных вариантов нуклеотидной последовательности (ВНП) в гене ARSB делает возможным обследование родственников пробанда, проведение пренатальной и преимплантационной генетической диагностики. Большинство ВНП у пациентов с МПС VI могут быть выявлены с помощью секвенирования по Сенгеру всех экзонов и прилегающих к ним участков интронов гена, но в небольшом проценте случаев стандартных методов диагностики может быть недостаточно. В редких случаях причиной болезни являются варианты глубоко в интронах или крупные перестройки гена, что может потребовать применения дополнительных, более сложных молекулярно-генетических исследований.	Уровень убедительности доказательств С (уровень достоверности рекомендации – 4)
Анализ крови биохимический общетерапевтический	Рекомендуется пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью определения функционального состояния печени, которая является одним из органов-мишеней при МПС. Проводят определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного), холестерина, триглицеридов, альбумина, глюкозы, креатинина, общего белка, натрия, калия, общего кальция в крови.	Уровень убедительности доказательств С (уровень достоверности рекомендации – 4)
Общий (клинический) анализ крови	Рекомендуется пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью оценки основных параметров кроветворения и выявления возможных инфекционных процессов. В связи с высоким риском развития интеркуррентных инфекций, аспирационной пневмонии у пациентов с МПС рекомендуется проведение данного исследования не реже 1–2 раз в год.	Уровень убедительности доказательств С (уровень достоверности рекомендации – 4)
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и/или МРТ органов брюшной полости и/или КТ органов брюшной полости	Рекомендуется пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью оценки размеров печени и селезенки. Выявляются умеренная гепатомегалия или гепатоспленомегалия. На фоне терапии размеры печени и селезенки уменьшаются.	Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рентгенография шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника, верхних и нижних конечностей	Рекомендуется пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью выявления множественного дизостоза и контроля состояния. Выявляются множественные дизостозы — скафоцефалия, гипоплазия зубовидного отростка С2-позвонка, дорсолюмбарный кифоз в результате платиспондилии, поясничный гиперлордоз. Определяются широкие ребра, короткие изогнутые ключицы, гипоплазия головок плечевых костей и варусная деформация плечевых костей в проксимальных отделах, дистальные эпифизы костей предплечья скошены друг к другу. Задержка формирования ядер окостенения. Пястные кости кистей укорочены и сужены — «заострены» в проксимальных отделах, «скошенность» вертлужных впадин, деформированные, уплощенные головки бедренных костей и вальгусная деформация шеек бедренных костей.	Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рентгеноденситометрия	Рекомендуется пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью определения минеральной плотности ткани и диагностики остеопороза.	Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Электронейромиография стимуляционная одного нерва и электронейромиография игольчатыми электродами (один нерв)	Рекомендуется пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью оценки функционального состояния мышечных тканей, нервов и нервно-мышечной передачи. Стимуляционная ЭНМГ позволяет определить сдавление срединного нерва до появления симптомов и должна проводиться ежегодно, начиная с возраста 4–5 лет.	Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Тональная аудиометрия	Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью выявления тугоухости. При необходимости возможно проведение тимпанометрии. Тугоухость разной степени выраженности характерна для данного заболевания. Она может быть кондуктивной или нейросенсорной или носить смешанный характер. Раннее выявление тугоухости позволяет улучшить качество жизни пациентов, обеспечить им лучшее общение и обучение.	Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	Рекомендуется пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью оценки состояния бронхолегочной системы. Проводят спирометрию, флуометрию спокойного дыхания, исследование функции внешнего дыхания.	Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Прицельная рентгенография органов грудной клетки	Рекомендуется пациентам с клиническими признаками МПС VI при наличии аускультативных изменений в легких в процессе постановки диагноза с целью выявления патологии дыхательной системы.	Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Электроэнцефалография	Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью своевременной диагностики эпилепсии.	Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Электроэнцефалография с видеомониторингом	Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками МПС VI, у которых были эпилептические приступы в анамнезе, в процессе установки диагноза с целью подтверждения диагноза, уточнения формы эпилепсии и проведения дифференциальной диагностики эпилептических приступов.	Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Ключевые диагностические маркеры: повышение экскреции дерматансульфата с мочой характерно только для МПС VI; активность арилсульфатазы В снижена; выявление патогенных/вероятно патогенных вариантов в гене ARSB подтверждает диагноз на молекулярно-генетическом уровне.

Схемы лечения и дозировки препаратов

Лечение МПС тип VI включает как патогенетическое лечение — назначение ФЗТ, так и проведение симптоматической терапии. Ведение пациентов с МПС тип VI предполагает мультидисциплинарный подход с обязательным участием врачей-неврологов, врачей-генетиков, врачей-кардиологов, врачей-пульмонологов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-физиотерапевтов и врачей других специальностей, имеющих опыт в лечении этого редкого заболевания.

Патогенетическая ферментная заместительная терапия

Препарат / Действующее вещество	Схема применения и дозировки	УУР / УДД
Галсульфаза** (код АТХ A16AB08)	Назначение/корректировка ферментной заместительной терапии препаратом галсульфаза пациентам с МПС VI с целью замедления прогрессирования заболевания, уменьшения размеров печени и селезенки, улучшения функции сердца, снижения уровня экскретируемых ГАГ. Препарат вводится в дозе 1 мг/кг один раз в неделю в виде внутривенной инфузии продолжительностью примерно 4 ч или более в условиях лечебного учреждения. Препарат перед инфузией необходимо развести в растворе натрия хлорида 9 мг/мл (0,9%). Общий объем инфузии определяется на основании индивидуального веса пациента. Он составляет 100 мл инфузионного раствора натрия хлорида 9 мг/мл (0,9%), если вес пациента меньше или равен 20 кг, или 250 мл, если вес пациента больше 20 кг. 2,5% раствора вводят в течение первого часа, остальной объём (примерно 97,5%) в течение последующих 3 ч. ФЗТ в виде внутривенных инфузий проводят еженедельно пожизненно**. Из-за риска возникновения аллергических реакций в ответ на инфузию пациентам назначаются антигистаминные средства системного действия в сочетании с другими анальгетиками и антипиретиками непосредственно перед инфузией. При возникновении нежелательной реакции инфузию нужно остановить, до разрешения симптомов и затем продолжить инфузию со скоростью на половину меньше той, с которой она проводилась.	Уровень убедительности доказательств А (уровень достоверности рекомендации – 2)

Стандарт первого выбора: патогенетическое лечение МПС VI — назначение ферментной заместительной терапии препаратом галсульфаза** в дозе 1 мг/кг один раз в неделю внутривенно, пожизненно.

Медикаментозная премедикация и купирование побочных реакций

Препарат / группа	Схема применения и дозировки	УУР / УДД
Антигистаминные средства системного действия и/или другие анальгетики и антипиретики	Рекомендуется проведение медикаментозной премедикации (группой препаратов антигистаминные средства системного действия и/или группой другие анальгетики и антипиретики) всем пациентам с МПС VI при появлении побочных аллергических реакций во время проведения инфузии ФЗТ с целью купирования состояния. У пациентов с МПС, получающих ФЗТ, как и при в/в введении любого другого белкового препарата, могут развиться побочные реакции (лихорадка, озноб, рвота, крапивница, тяжелые реакции гиперчувствительности аллергического типа), происходящие или в процессе инфузии, или в течение дня проведения инфузии. При развитии аллергических реакций могут применяться препараты группы кортикостероиды системного действия (например, преднизолон**). При появлении побочных реакций в процессе/после инфузии назначается соответствующее лечение, при котором необходимо следовать современным стандартам оказания медицинской помощи (противорвотные препараты, антигистаминные средства системного действия, другие анальгетики и антипиретики, кортикостероиды системного действия).	Уровень убедительности доказательств С (уровень достоверности рекомендации – 5)

В тексте документа дозировки для антигистаминных средств, анальгетиков, антипиретиков, кортикостероидов системного действия, противорвотных препаратов не приведены.

Симптоматическое лечение

Лечение хронических заболеваний (поведенческих нарушений, офтальмологических нарушений, ортопедической патологии, судорожного синдрома, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, рецидивирующих отитов, частых респираторных заболеваний и др.) у пациентов с МПС VI необходимо проводить с учетом действующих клинических рекомендаций, принимая во внимание результаты комплексной оценки со стороны всех органов и систем и персонализированные цели пациента.

Направление / группа препаратов	Схема применения и примечания	УУР / УДД
Лечение поведенческих нарушений	Проводится врачом-неврологом, обычно используются снотворные и седативные средства, анксиолитики, другие антипсихотические средства. Выбор препарата, дозировка, длительность курса определяются индивидуально. Начинают прием данных препаратов под тщательным врачебным контролем в условиях круглосуточного/дневного стационара.	В тексте документа УУР/УДД для данного раздела не указаны.
Противоэпилептические препараты группы N03	Рекомендуется рассмотреть вопрос о необходимости применения препаратов группы N03 противоэпилептические препараты пациентам с МПС VI, страдающим от эпилепсии, с целью купирования и профилактики возникновения будущих приступов. Общая распространенность эпилепсии при мукополисахаридозах составляет около 30%, хотя показатели разных исследователей могут варьироваться. Вероятно, отсутствует разница между лечением эпилепсии у пациентов с мукополисахаридозом и другими пациентами, поэтому следует придерживаться стандартных рекомендаций по лечению эпилепсии. Для назначения и/или корректировки терапии необходим прием (осмотр, консультация) врача-невролога.	Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Препараты группы N03AX другие противоэпилептические препараты	Рекомендуется рассмотреть вопрос о необходимости применения препаратов группы N03AX другие противоэпилептические препараты пациентам с МПС VI при хронической нейропатической боли с целью купирования болевого синдрома, улучшения качества жизни. Для назначения и/или корректировки терапии необходим прием (осмотр, консультация) врача-невролога. Положительного эффекта фармакотерапии хронической боли у пациентов с МПС можно добиться при учёте принимаемых пациентом препаратов и регулярном мониторинге безопасности лечения. Эффективны препараты, воздействующие на центральные механизмы формирования хронической боли. При лечении болевого синдрома у пациента следует использовать наименее инвазивный способ.	Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Антигипертензивная терапия	При лечении артериальной гипертонии у пациентов с МПС VI необходимо назначение антигипертензивной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями «Артериальная гипертония у взрослых».	В тексте документа УУР/УДД для данного раздела не указаны.
Терапия хронической боли	Положительного эффекта фармакотерапии хронической боли у пациентов с МПС можно добиться при учёте принимаемых пациентом препаратов и регулярном мониторинге безопасности лечения. При лечении болевого синдрома у пациента следует использовать наименее инвазивный способ. Многие препараты, необходимые для терапии болевого синдрома в зарубежных клинических рекомендациях, применяются «вне показаний» и могут быть назначены по решению врачебной комиссии.	В тексте документа УУР/УДД для данного раздела не указаны.
Рецидивирующие отиты, частые респираторные заболевания верхних дыхательных путей	Требуют проведения симптоматической, антибактериальной терапии.	В тексте документа УУР/УДД для данного раздела не указаны.
Офтальмологические нарушения	Проводится лечение по показаниям, подбор терапии осуществляется на основании рекомендаций по лечению соответствующих нозологий.	В тексте документа УУР/УДД для данного раздела не указаны.
Ортопедическая коррекция	Нарушения осанки, контрактуры суставов с использованием нехирургических методов включают физиопроцедуры и лечебную физкультуру, используют ортопедические устройства. По показаниям осуществляют хирургическое лечение синдрома карпального канала, проводится эндопротезирование ортопедическое тазобедренного или эндопротезирование ортопедическое коленного сустава, корригирующие остеотомии для исправления оси конечностей.	В тексте документа УУР/УДД для данного раздела не указаны.

В тексте документа дозировки для препаратов симптоматической терапии не приведены.

Консультации специалистов

Прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МПС VI с целью назначения патогенетического лечения и контроля его эффективности и безопасности. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача) первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МПС VI, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный и повторный (при необходимости) пациентам с МПС VI, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности.
Прием (осмотр, консультация) врача-сурдолога-оториноларинголога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МПС VI, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МПС VI, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МПС VI, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МПС VI, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МПС VI, имеющим патологию, требующую хирургического вмешательства, с целью решения вопросов о необходимости и объеме назначения симптоматического лечения, контроля его эффективности и безопасности. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный и повторный (при необходимости) пациентам с МПС VI, при наличии показаний, с целью решения вопросов о необходимости и объеме нейрохирургического вмешательства, назначения симптоматического лечения, контроля его эффективности и безопасности. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение пациентов с МПС VI следует проводить при участии мультидисциплинарной команды в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

Рекомендуется проведение операции невролиз и декомпрессия нерва пациентам с МПС VI с сохранным интеллектом и нарушением функции кистей или с нарушением нервной проводимости по результатам ЭНМГ с целью достижения быстрого стойкого улучшения функций верхних конечностей. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется проведение вентрикуло-перитонеального шунтирования пациентам с МПС VI типа при сообщающейся гидроцефалии с прогрессирующим увеличением желудочков по данным МРТ и/или подтверждённым повышением давления цереброспинальной жидкости более 250–300 см водного столба с целью купирования патологического состояния. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется проведение операции декомпрессия позвоночного канала микрохирургическая пациентам с МПС VI с диагностированным стенозом шейного отдела позвоночника с целью устранения стеноза. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Сдавление спинного мозга приводит к необратимым неврологическим нарушениям, операцию следует рассматривать даже у пациентов без неврологической симптоматики, если сагиттальный диаметр позвоночного канала сужен более чем на 50%. Хирургическое вмешательство должно выполняться раньше развития неврологических проявлений.
Рекомендуется эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава и/или эндопротезирование ортопедическое коленного сустава пациентам с МПС VI при наличии показаний и отсутствии эффекта от консервативной терапии с целью восстановления функций, устранения деформаций и улучшения качества жизни.

Противопоказания и осложнения

В предоставленном тексте явные противопоказания к ферментной заместительной терапии или симптоматическому лечению не перечислены. Указаны меры при возникновении нежелательных реакций: при появлении побочных реакций в процессе/после инфузии назначается соответствующее лечение; при возникновении нежелательной реакции инфузию нужно остановить, до разрешения симптомов и затем продолжить инфузию со скоростью на половину меньше той, с которой она проводилась.

Возможные осложнения и риски, указанные в тексте:

аллергические реакции на инфузию ФЗТ: лихорадка, озноб, рвота, крапивница, тяжелые реакции гиперчувствительности аллергического типа;
при использовании периферических венозных доступов: флебит, тромбофлебит или инфильтрация тканей могут приводить к потере вены для лечения и, возможно, повреждению тканей;
при инфузии через центральные венозные доступы следует обращать внимание на выбор скорости введения и учитывать вероятность повышения токсичности, побочных эффектов при ее увеличении;
риск развития интеркуррентных инфекций, аспирационной пневмонии у пациентов с МПС;
риск необратимых неврологических нарушений при сдавлении спинного мозга;
частота рецидивов карпального тоннельного синдрома у пациентов с различными типами МПС неизвестна; поскольку повторная компрессия медианного нерва вследствие рубцевания или отложения гликозаминогликанов возможна, необходимо продолжать наблюдение.