Определение и общие сведения

Контактный дерматит — острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, вызванное непосредственным воздействием на нее факторов окружающей среды.

Простой раздражительный контактный дерматит — острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, обусловленное раздражающим действием факторов окружающей среды непосредственно на кожу.

Аллергический контактный дерматит — острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, возникающее в ответ на непосредственный контакт кожи с веществами, способными вызывать сенсибилизацию и специфическое аллергическое воспаление.

В тексте документа конкретные коды МКБ-10 не приведены.

Классификация и клиническая картина

Выделяют простой раздражительный и аллергический контактный дерматит.

Простой раздражительный контактный дерматит

Развивается в результате прямого повреждения клеток эпидермиса раздражителями, присутствующими в окружающей среде. Наиболее часто поражение кожи вызывают неорганические и органические кислоты и основания, соли тяжелых металлов, органические растворители, детергенты, продукты переработки нефти, которые могут присутствовать в цементе, смазочно-охлаждающих жидкостях, индустриальных маслах, моющих средствах и других продуктах.

В патогенезе болезни важную роль играют как внешние факторы (характер раздражителя), так и индивидуальные особенности организма пациента. Органические растворители способны при попадании на кожу растворять и вымывать липиды рогового слоя эпидермиса, разрушая липидный барьер и нарушая его функции. Выраженность проявлений поражения кожи определяется интенсивностью воздействия — концентрацией вещества, продолжительностью и частотой его контакта с кожными покровами. Сильные (облигатные) раздражители, например, концентрированные неорганические кислоты и основания, при попадании на кожу вызывают химические ожоги различной степени выраженности, вплоть до некроза тканей. В небольших концентрациях они являются слабыми (факультативными) раздражителями и могут вызывать клинически менее выраженное поражение кожи.

При однократном попадании слабого раздражителя на кожные покровы поражение кожи может быть даже незаметным клинически, но проявляться морфологически разрушением кожного барьера. При регулярно повторяющихся повторных воздействиях слабого раздражителя, что характерно для профессионального контакта с ними в ряде профессий, кожный барьер не успевает восстановиться, выраженность морфологических изменений кожи нарастает и со временем проявляется клинически.

Воздействие раздражителей на кожные покровы приводит к развитию поражения кожи у каждого человека при контакте с ними. Но при воздействии факультативных раздражителей выраженность поражения кожи определяется индивидуальными особенностями пациента. На предрасположенность к развитию простого раздражительного контактного дерматита влияют возраст, пол, область тела. Считается, что повышена предрасположенность у пожилых людей в связи с замедлением восстановления защитного кожного барьера. Заболевание чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, что связывается с более частым контактом женщин с бытовыми раздражителями. Более чувствительными к воздействию раздражителей считаются лицо, тыл кистей и межпальцевые складки, так как кожа в этих местах тоньше. У больных атопическим дерматитом легко развивается воспалительная реакция в коже при воздействии раздражителя вследствие недостаточности филаггрина в роговом слое эпидермиса и нарушения функций защитного барьера. Предполагается существование и других генетических факторов, предрасполагающих к развитию простого раздражительного контактного дерматита.

Риск развития простого раздражительного контактного дерматита могут повышать условия окружающей среды — температура, скорость воздушного потока, влажность и наличие окклюзии. Низкие температуры и низкая влажность увеличивают трансэпидермальную потерю воды и способствуют развитию реакции раздражения кожи. Повышенная влажность также способствует развитию реакций раздражения, так как может разрушить кожный барьер. Существуют профессии, в которых контакт с раздражителями происходит в ходе профессиональной деятельности работников. У них имеется риск развития простого раздражительного контактного дерматита от контакта с водой, моющими средствами, органическими соединениями и другими химическими веществами. Высоким риском развития простого раздражительного контактного дерматита характеризуются: медицинские работники (медицинские сестры, врачи-стоматологи, врачи-хирурги), парикмахеры, работники, занятые в пищевой промышленности, строительстве, металлообработке.

Аллергический контактный дерматит

Воспалительное заболевание кожи, развивающееся у предрасположенных лиц в ответ на внешнее воздействие веществ, способных вызывать специфическую аллергическую реакцию, и характеризующееся поражением кожи, обусловленным развитием сенсибилизации и специфического иммунного ответа замедленного типа (IV тип аллергических реакций) к какому-либо аллергену. Потенциальными контактными аллергенами (гаптенами) считаются электрофильные химические вещества, которые способны проникать в кожу и ковалентно связываться с s-аминогруппой лизина или тиоловой (SH) группой цистеина белков.

Веществами, наиболее часто вызывающими аллергический контактный дерматит, являются никель, ароматизирующие вещества, кобальт, перуанский бальзам, хром, p-фенилендиамин, метилхлоризотиазолин, канифоль, формальдегид, смолы (эпоксидная, фенолформальдегидная, акриловая), латекс, дезинфицирующие средства и лекарственные препараты. В то же время свойствами контактных аллергенов обладают сотни веществ.

В связи с тем, что обязательным условием развития контактной аллергии является проникновение аллергена через защитный барьер кожи, важную роль в патогенезе аллергического контактного дерматита играет нарушение функции эпидермального барьера.

По механизму развития аллергический контактный дерматит является классическим примером замедленной, клеточно-опосредованной аллергической реакции IVa типа. Клинические проявления реакции типа IVa считаются T1-ответом, опосредованными клетками памяти Th1 и Tc1, которые приобретают свой фенотип под воздействием ИЛ-12, ИЛ-23 и ИФН-у. Иммунный ответ условно разделяют на 2 фазы: афферентную и эфферентную. Во время афферентной фазы гаптены, которые являются низкомолекулярными антигенами, впервые контактируют с кожей, стимулируют кератиноциты, которые экспрессируют молекулы адгезии (ICAM-1), продуцируют...

Контактный дерматит несколько чаще регистрируется у женщин, вследствие их более частого контакта с широким кругом раздражающих факторов (косметические и моющие средства, ювелирные украшения и др.). Проявления аллергического контактного дерматита к одному или нескольким аллергенам отмечаются на протяжении жизни у 15-25% населения. Уровень заболеваемости профессиональным контактным дерматитом в Европе составляет 0,5-1,9 случаев в год на 1000 рабочих, занятых полный рабочий день.

Критерии диагностики

Диагноз простого раздражительного и аллергического контактного дерматита устанавливается на основании:

  1. Анамнестических данных:
    • Устанавливается временная связь возникновения клинических проявлений с воздействием провоцирующего фактора: металлы, местные лекарственные средства, косметика и парфюмерия, детергенты, мыла, консерванты, растения, резина и резиновые изделия, краска для волос, лаки, синтетический клей, адгезивы и др.
    • Определяется время, прошедшее после воздействия провоцирующего фактора до возникновения симптомов аллергического контактного дерматита. Аллергический контактный дерматит обычно развивается через промежуток времени, составляющий от нескольких часов до суток после повторного контакта с аллергенами (гаптенами), а иногда через 72-120 ч после повторного контакта с ним и спустя 10-14 суток и более после первичного контакта с предполагаемым аллергеном. Так, неомицин, никель, парафенилендиамин могут вызывать поздние отсроченные реакции спустя несколько суток.
    • Определяется характер работы, наличие профессиональных вредностей: пациенты могут указывать на длительный и постоянный контакт с лаками, красками, детергентами, лекарственными препаратами, изделиями из резины, клеем и т.д.
    • Выясняется переносимость лекарственных средств: пациенты могут указывать на наличие в анамнезе непереносимости различных лекарственных средств: противомикробных препаратов системного действия, местных анестетиков, сульфанилмидов и триметоприма и др.
    • Выясняется, не отягощен ли аллергологический анамнез, наличие острых или хронических заболеваний кожи в анамнезе.
  2. Физикального обследования: определяется локализация высыпаний в местах воздействия раздражителя или аллергена. Однако характер высыпаний часто не позволяет дифференцировать простой раздражительный и аллергический контактный дерматиты, особенно в случае хронического течения заболевания.
  3. Результатов накожного исследования реакции на аллергены, которое проводится при необходимости определения аллергена — этиологического фактора контактного дерматита в случаях, если пациент имел контакт одновременно с несколькими веществами, обладающими сенсибилизирующим действием, и в случаях, когда необходимо различить простой раздражительный и аллергический контактный дерматиты.

Жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина». Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина».

Не применяются.

Приемом с целью дифференциальной диагностики простого раздражительного и аллергического контактного дерматита и для установления причинно-значимого аллергена является проведение накожных исследований реакции на аллергены — комплекс исследований для выявления аллергена со стандартным набором аллергенов для тестирования, или классических аппликационных тестов с индивидуальными аллергенами. Показания и выбор метода аппликационного тестирования определяет врач (дерматовенеролог, аллерголог-иммунолог). Тестирование желательно проводить не ранее чем через месяц после регрессирования симптомов острого контактного дерматита. Постановку аппликационных тестов проводят, как правило, на коже спины или предплечья, на непораженных участках кожи, для исключения неспецифических ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Виды тестов:

  • Классический закрытый аппликационный тест — аппликация тестируемого вещества на кожу предплечья или средней трети спины с покрытием марлевым или ватным тампоном и специальной компрессной бумагой, закреплением пластырем и оставлением на коже в течение 48 часов с последующей оценкой теста.
  • Открытый аппликационный тест — для тестирования потенциально раздражающих аллергенных веществ (краски, растворимые масла, мыла, моющие средства). Место нанесения вещества остается открытым. Через 30 минут тестируемое вещество осторожно удаляют и проводят оценку результатов сразу после элиминации, а также в течение 48 часов.
  • Повторный открытый аппликационный тест (если клиническая значимость открытого теста сомнительна, например, предполагаемый аллерген присутствует в составе испытуемого средства в низкой концентрации). Исследуемое вещество в количестве 0,1 мл наносят на кожу (локтевая ямка, внешняя сторона плеча) 2 раза в день до 28 дней или до появления первых признаков развития экзематозной реакции. Положительная реакция свидетельствует о клинической значимости исследуемого вещества для пациента.
  • Полуоткрытый аппликационный тест — для тестирования с веществами со слабым местно-раздражающим действием: ртутными соединениями — фенилмеркуроборат; четвертичными аммониевыми солями — хлорид бензалкония, препараты йода; эмульгаторами; пропиленгликолем; кремами на основе лаурилсульфата натрия; косметическими средствами, содержащими эмульгаторы; растворителями — тушь, лак для ногтей, краски для волос, жидкие мыла. В этом случае 1-2 мкл тестируемого вещества наносят на кожу и дают высохнуть (водорастворимые продукты используют в виде 1% или 2% растворов). После полного высыхания место нанесения вещества закрывают неокклюзионной повязкой, которую оставляют на коже в течение 48 часов. Результаты оценивают также как при закрытом тесте.
  • Провокационный тест с использованием подозреваемых агентов проводят в случаях, когда результаты аппликационных тестов отрицательные, однако существуют убедительные анамнестические данные об участии данного вещества в развитии заболевания. С согласия пациента ему рекомендуют использовать продукт в реальных условиях. Преимущества этого теста заключаются в том, что воспроизводятся все факторы, которые привели к развитию дерматита: потоотделение, трение, воздействие солнечного света, применение вещества на поврежденные участки кожи. Однако данный метод не позволяет окончательно дифференцировать аллергический контактный дерматит и простой раздражительный контактный дерматит.
  • Аппликационные тесты с индивидуальными аллергенами.

Оценку результатов аппликационных тестов проводят в соответствии с установленными Международной исследовательской группой по аллергическому контактному дерматиту правилами (Приложение Г1). При постановке тестов возможны ложноположительные и ложноотрицательные реакции.

Рекомендуется пациентам с длительно существующими высыпаниями патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется пациентам с признаками контактного дерматита и подозрении на гри