Колоректальный рак

Определение и общие сведения

В предоставленном тексте документа, несмотря на название файла «Колоректальный рак», основной предмет описания — доброкачественные эпителиальные новообразования (ДЭНо) ободочной и прямой кишки (ОиПК), а также поверхностные эпителиальные новообразования (ПЭНо), включая ранние колоректальные раки (КРР).

Клинические рекомендации разработаны по диагностике и лечению ДЭНо ОиПК, которые составляют значимую часть подкласса заболеваний, объединённых в МКБ-10 единым кодом D12, а именно D12.0 – D12.8, а также D37.4. В настоящих рекомендациях не рассматриваются ДЭНо заднего прохода (ануса) и анального канала (код D12.9), наследственные полипозные синдромы, а также неэпителиальные новообразования.

Коды МКБ-10, упомянутые в тексте: K63.5 «полип толстой кишки», K62.1 «полип прямой кишки», D12.0 – D12.8, D37.4. Отмечено, что K63.5 и K62.1 обозначают не только доброкачественные эпителиальные новообразования, но и воспалительные, гамартомные и субэпителиальные образования.

Основные термины и определения

• Новообразование (синонимы: неоплазия; опухоль) — клон клеток, отличающихся от других тканей автономным ростом и соматическими мутациями.
• Неоплазия интраэпителиальная — разновидность неинвазивной эпителиальной опухоли; термин, которым в согласованной Венской классификации эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта заменены и определены термины аденома и дисплазия.
• Полип (в широком смысле) — собирательный термин, прочно вошедший в повседневную профессиональную речь, под которым понимается практически любое внутрипросветное новообразование. Преимущественно используется для обозначения доброкачественных эпителиальных новообразований, но также применяется для образований иного происхождения (воспалительных, гамартомных, субэпителиальных/подслизистых).
• Полип (в узком смысле) — синоним возвышающегося над поверхностью кишечной стенки ПЭНо (0-I типа); эпителиальное новообразование, у которого высота превышает половину диаметра (критерий для миниатюрных образований), либо выступающее в просвет органа более чем на 2,5 миллиметра (диаметр чашек закрытых биопсийных щипцов), связанное со стенкой кишки ножкой или широким основанием.
• Полип малигнизированный — полиповидное эпителиальное новообразование с доказанным наличием раковых клеток в структуре. В отличие от термина «полиповидная форма рака» подчёркивает уверенность специалиста в том, что злокачественная опухоль развилась из доброкачественного полипа, часть которого сохраняет доброкачественное строение.
• Ранний рак — раковая опухоль, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, вне зависимости от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах.
• Субэпителиальное образование — собирательный, главным образом эндоскопический термин, характеризующий как опухолевое, так и неопухолевое очаговое объёмное поражение толстой кишки, исходящее из любого слоя стенки органа, кроме эпителия.
• Полипэктомия холодная — механическое (без использования электрического тока) удаление эпителиального новообразования полипэктомической петлей или биопсийными щипцами.
• Полипэктомия горячая — удаление эпителиального новообразования полипэктомической петлей или биопсийными щипцами с использованием электрического тока.
• Эндоскопическая диссекция подслизистого слоя (ESD) — разновидность внутрипросветной эндоскопической резекции новообразования, при которой процесс рассечения слизистой оболочки и подслизистого слоя выполняется через эндоскоп специально сконструированными электрохирургическими эндоножами под непосредственным контролем зрения.
• Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) — иссечение через эндоскоп (как правило, полипэктомической петлей) в пределах неизменённых тканей фрагмента слизистой оболочки с расположенным в этом фрагменте новообразованием. В классическом варианте используется для удаления неполиповидных ПЭНо с предварительным введением жидких субстанций в подслизистый слой.
• Эпителиальное новообразование — доброкачественное или злокачественное новообразование, исходящее из эпителия слизистой оболочки органа.
• ПЭНо — эпителиальное новообразование, глубина распространения которого ограничена пределами слизистой либо подслизистой оболочки, то есть двумя внутренними, поверхностными по отношению к просвету ЖКТ слоями.
• Полиповидное (возвышающееся) ПЭНо (0-I тип) — эпителиальное новообразование, высота которого превышает половину его диаметра (критерий для миниатюрных образований), либо выступающее в просвет органа более чем на 2,5 миллиметра, связанное со стенкой кишки ножкой или широким основанием.
• Неполиповидное ПЭНо — эпителиальное новообразование, у которого высота не превышает половины его диаметра, либо не выступающее в просвет органа более чем на 2,5 миллиметра. К ним относятся плоские (0-II тип) и изъязвлённые (0-III тип) неоплазии.

Классификация и клиническая картина

На семинаре в Париже в 2002 г. в отдельную категорию выделили неполиповидные — плоские (0-II типа) и изъязвлённые (0-III типа) поверхностные эпителиальные новообразования. В группу ПЭНо ОиПК были включены ранние колоректальные раки (КРР). Это решение принято единогласно, поскольку дифференциальная диагностика между ДЭНо и ранним КРР в рамках колоноскопии представляет собой сложную задачу, а тактические и методические подходы в лечении во многом пересекаются.

ДЭНо ОиПК включают все виды зубчатых новообразований: гиперпластические полипы, сидячие зубчатые полипы с дисплазией или без неё, традиционные зубчатые аденомы, а также эпителиальные неоплазии аденоматозного вида. Они входят в группу «поверхностных» эпителиальных новообразований (ПЭНо).

Клинические проявления

• Основной причиной трудностей своевременного выявления ПЭН толстой кишки служит отсутствие ранних и достоверных клинических проявлений этого заболевания у 46% пациентов.
• У детей наиболее частыми клиническими проявлениями являются гематохезия и ректальное кровотечение. Нередко отмечаются жалобы на выпадение полиповидных образований через задний проход, с эпизодами ущемления и самоампутации полипа и последующим кровотечением.
• Симптомы, при которых показана колоноскопия: нарушение акта дефекации (запоры, диарея, неустойчивый стул); выделение крови при акте дефекации; патологические примеси в кале (слизь, гной); анемия; дискомфорт и боли в животе; потеря веса.

Факторы риска

В основе развития ПЭНо ОиПК лежит сочетание экзогенных и эндогенных факторов.

• Экзогенные факторы: влияние окружающей среды, низкая двигательная активность, особенности питания, национальные диеты, содержательный состав потребляемой пищи (продукты с высоким содержанием жиров, белков и низким количеством клетчатки), курение и регулярный приём алкоголя.
• Эндогенные факторы: возраст — распространённость аденом ободочной и прямой кишки предсказуемо увеличивается на 10–15% у лиц в возрасте от 50 до 75 лет; доброкачественные новообразования ободочной и прямой кишки у детей чаще встречаются в первом десятилетии жизни, пик заболеваемости приходится на возраст от двух до пяти лет; пол — у мужчин частота выявления аденоматозных новообразований толстой [фраза в тексте не завершена].

Критерии диагностики

Рекомендации по диагностике

• Рекомендуется тщательный сбор и оценка жалоб и анамнеза пациента, в том числе с использованием анкетирования, с целью выявления факторов риска развития новообразований толстой кишки и формулировки показаний для дальнейшего дообследования. Для взрослых — уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3). Для детей — C (5).
• Пациентам с ПЭНо рекомендуется выполнение тщательного физикального осмотра, включая пальцевое ректальное исследование, для исключения сопутствующей патологии анального канала и диагностики объёмных новообразований в брюшной полости. Для взрослых — C (5). Для детей — B (2).
• Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови и анализа крови биохимического общетерапевтического, коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) с целью подбора препарата для подготовки толстой кишки к диагностическому и оперативному вмешательству и для оценки рисков интра- и послеоперационного кровотечения. Для взрослых — C (4). Для детей — C (4).
• Рекомендуется проведение колоноскопии во всех случаях положительного экспресс-исследования кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом, при высоком риске обнаружения полипов и рака по данным анкетирования, либо в случае ранее выявленного новообразования толстой кишки с целью определения тактики лечения. Уровень убедительности рекомендации — C (уровень достоверности доказательств — 5).
• Выполнение плановой колоноскопии с целью диагностики эпителиальных доброкачественных новообразований ободочной и прямой кишки не рекомендуется во всех случаях, когда риск проведения исследования превышает его диагностическую ценность, а результаты исследования не влияют на выбор тактики и метода лечения пациента на момент выполнения колоноскопии и принятия этого решения. Уровень убедительности рекомендации — C (5).
• До начала эндоскопического вмешательства рекомендуется получить информированное добровольное согласие пациента на проведение исследования и лечения с целью подтвердить, что пациент получил полную и понятную информацию о медицинском вмешательстве, включая цели, методы, риски и альтернативы, и добровольно соглашается на его проведение. Уровень убедительности рекомендации — C (5).
• Рекомендуется обеспечить адекватную подготовку пациента к колоноскопии с использованием специального рациона питания с низким содержанием клетчатки и препаратов, сертифицированных для подготовки к колоноскопии. Части пациентов также необходима коррекция общего статуса и нарушений, вызванных сопутствующими заболеваниями. Для взрослых — B (1). Далее в тексте указан уровень достоверности доказательств 2 (формулировка для детей неполная).

Показания к колоноскопии

• Лица с отягощённым семейным анамнезом по наследственным полипозам и колоректальному раку.
• Пациенты с семейным аденоматозным полипозом, синдромом Пейтца–Егерса, ювенильным полипозным синдромом и зубчатым полипозным синдромом.
• Пациенты с ранее диагностированными эпителиальными новообразованиями толстой кишки.
• Пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника.
• Пациенты, перенесшие радиационные и химиотерапевтические методы лечения заболеваний толстой кишки или соседних органов.
• Лица с положительным результатом экспресс-исследования кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом.
• Опухоли дистального отдела толстой кишки, обнаруженные при ректороманоскопии.
• Изменения толстой кишки, выявленные по результатам лучевых методов диагностики и толстокишечной эндоскопии видеокапсульной.
• Заболевания смежных органов (эндометриоз, опухоли органов малого таза, забрюшинного пространства, органов брюшной полости).