Определение и общие сведения
Грипп (от фр. Grippe – охватить, схватить; лат. Influenzа – вторгаться) – это острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами общей интоксикации, доминирующими над умеренным катаральным синдромом в верхних отделах респираторного тракта.
В документе приведены следующие коды по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- J11 – Грипп, вирус не идентифицирован;
- J11.0 – Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован;
- J11.1 – Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован;
- J11.8 – Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован.
Этиология
Грипп вызывается РНК-содержащими вирусами, относящимися к семейству Orthomyxoviridae, роды Alphainfluenzavirus, Betainfluenzavirus, Gammainfluenzavirus, Deltainfluenzavirus (до октября 2018 года – род Influenzavirus). Типичными представителями каждого рода являются вирусы гриппа типов A, B, C и D (Influenza A-D).
Внутри вида Influenza А virus выделяется несколько серотипов на основании комбинации поверхностных белков гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). На 2016 год было выявлено 18 подтипов Н-антигенов (Н1-Н18) и 11 N-антигенов (N1-N11), что теоретически может давать до 198 комбинаций. В природе выделено несколько серотипов: H1N1, H1N2, H2N2, H3N2, H5N1, H6N1, H7N2, H7N3, H7N7, H7N9, H9N2, H10N7, H17N10, H18N11. Эпидемическое значение для людей имеют три подтипа HA (H1, H2, H3) и два NA (N1, N2).
Вирус гриппа В не подразделяется на типы, но подразделяется на линии: В/Ямагата и В/Виктория. Оболочка вируса содержит 4 белка: HA, NA, NB и BM2. Вирус гриппа С, в отличие от двух вышеупомянутых, содержит только два белка (протеин СМ2, гемагглютинин-эстеразный белок - HEF), сочетающие в себе функции HA и NA. Новый вирус гриппа D мало изучен.
Патогенез
Патогенез гриппа обусловлен комплексом процессов, развивающихся на всех этапах репродукции возбудителей и последующего их распространения по организму, в том числе, и при взаимоотношении вируса с защитными системами хозяина.
Классификация и клиническая картина
Для гриппа характерны:
- острое начало среди полного здоровья;
- высокая стойкая лихорадка с первых часов заболевания;
- выраженные симптомы интоксикации, максимальные на 1-2 день в виде озноба (мышечная дрожь), головной боли, головокружения, недомогания, болей в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках, тошноты, рвоты, нарушения сна;
- умеренный или скудный катаральный синдром (ринофарингит, трахеит);
- иногда (в зависимости от степени тяжести) — галлюцинации, бред, судороги, геморрагический синдром;
- в тяжелых случаях имеет место развитие ДВС-синдрома.
Критерии диагностики
Критерии установления диагноза/состояния грипп на основании:
- Анамнестических данных: острое начало; высокое, стойкое повышение температуры с первых часов заболевания; озноб, головная боль, головокружение, недомогание, боли в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках, тошнота, рвота, нарушения сна, иногда — галлюцинации, бред, судороги (в зависимости от степени тяжести); контакт с больным гриппом и/или больным острой респираторной вирусной инфекцией, контакт с животными или птицами, инфицированными вирусом гриппа.
- Физикального обследования: синдром поражения респираторного тракта (катаральный) умеренный или скудный в виде ринофарингита, ларингита, трахеита и др.; возможно появление геморрагического синдрома, характерна лихорадочная реакция.
- Подтверждения одним из лабораторных методов этиологической диагностики. В соответствии с СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» подтвержденным считается случай гриппа после лабораторного подтверждения диагноза (любыми стандартизованными в Российской Федерации методами, рекомендованными для диагностики гриппа, или проведенные с использованием разрешенных на территории Российской Федерации медицинских изделий для диагностики гриппа). Лабораторно подтвержденный случай не обязательно должен отвечать клиническому определению случая.
Важное примечание: В период эпидемических подъемов заболеваемости гриппом окончательный диагноз «грипп» может быть установлен как на основании лабораторного подтверждения, так и на основании клинических и эпидемиологических данных.
Лабораторная диагностика
| Метод исследования | Рекомендации по применению | УУР / УДД |
|---|---|---|
| Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа A и B | Рекомендуется пациентам с подозрением на грипп для ранней диагностики и скрининга гриппа на амбулаторном и стационарном этапах оказания помощи пациентам по клинико-эпидемиологическим показаниям. Чувствительность (73,7-86,8%) и специфичность (97,6-100%), позволяет поставить этиологический диагноз у постели больного (амбулаторно). Особенно актуально при невозможности проведения ПЦР. | — |
| Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на вирус гриппа (Influenza virus) (ПЦР) | Рекомендуется всем пациентам с подозрением на грипп для подтверждения диагноза. ПЦР является стандартом диагностики гриппа. Выделение цельных вирионов или его компонентов целесообразно при наличии клинических проявлений гриппа в эпидемический сезон подъема заболеваемости гриппом или гриппоподобными ОРВИ, при тяжелом течении респираторных заболеваний, при заболеваниях в закрытых и учебных учреждениях. Чаще используется при госпитализации пациентов. | УУР B (УДД – 2) |
| Серологическая диагностика (ИФА) для выявления в сыворотке крови специфических антител | Рекомендуется пациентам с подозрением на грипп, при отсутствии скрининговой диагностики. Использование серологических методов правомочно для ретроспективной диагностики перенесенной инфекции при наличии четырехкратного нарастания титров специфических антител класса IgG. Актуально использование в научных целях и для эпидемиологического контроля за гриппом. | УУР C (УДД – 5) |
| Молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) мазков со слизистой оболочки носо– и ротоглотки на нуклеиновые кислоты вирусов SARS-CoV-2, парагриппа, риновирусов, аденовирусов, респираторно-синцитиальных вирусов, коронавирусов 229E, OC43, NL63, HKUI, бокавирусов, метапневмовирусов | Рекомендуется пациентам с подозрением на грипп для проведения дифференциальной диагностики и выявления сочетанного инфицирования респираторными вирусами. Проводится всем пациентам в случае госпитализации для дифференциальной диагностики гриппа и гриппоподобных заболеваний негриппозной этиологии, а также выявления сочетанных респираторных инфекций, на амбулаторном этапе по клинико-эпидемическим показаниям (тяжелое течение, развитие осложнений, преморбидные факторы риска). Возможно проведение дифференциальной диагностики между гриппом и новой коронавирусной инфекцией с использованием ИХГ экспресс-исследования носоглоточного мазка (на антигены вируса гриппа А, гриппа В и антигены коронавируса SARS-cov). | УУР C (УДД – 5) |
| Общий (клинический) анализ крови развернутый | Рекомендуется пациентам с гриппом средней или тяжелой степени тяжести. Показатели гемограммы меняются в зависимости от периода и тяжести гриппа. В анализе крови выявляется нормоцитоз или незначительная лейкопения, реже тенденция к лейкоцитозу со сдвигом влево при осложненном гриппе средней степени тяжести. При тяжелой степени тяжести лейкоциты повышены более 12х10⁹/л или снижены менее 3х10⁹/л, нейтрофилы могут превышать 60%, появляется более 10% незрелых форм нейтрофилов (метамиелоцитов, миелоцитов, палочкоядерных), возможно снижение гемоглобина и количества тромбоцитов. Лейкопения у больных гриппом является прогностически неблагоприятным фактором, свидетельствующем о высоком риске вирусной пневмонии; лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево указывают на высокий риск развития вирусно-бактериальной пневмонии или других бактериальных осложнений гриппа. Снижение уровня гемоглобина и тромбоцитов требует исключения синдрома Гассера, панцитемия (лейкопения, анемия и тромбоцитопения) – гемофагоцитарного синдрома. | УУР C (УДД – 5) |
| Общий (клинический) анализ мочи | Рекомендуется пациентам с гриппом при подозрении на поражение почек. При неосложненном течении гриппа патологических изменений нет; при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер. Общий (клинический) анализ мочи показан для выявления осложнений гриппа. | УУР C (УДД – 5) |
| Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови, исследование уровня прокальцитонина в крови | Рекомендуется пациентам с гриппом при подозрении на бактериальные осложнения или микст-инфекцию. Биохимические показатели крови меняются в зависимости от степени тяжести и осложнений гриппа. Диагностическим считают повышение СРБ и прокальцитонина более 2 стандартных отклонений от нормы. Одновременное повышение СРБ и прокальцитонина более эффективно в определении бактериальных осложнений гриппа, включая вторичную бактериальную пневмонию. | УУР B (УДД – 3) |
| Анализ крови биохимический общетерапевтический: мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, общий билирубин, КФК, глюкоза | Рекомендуется пациентам с гриппом при тяжелом или негладком течении заболевания. В результатах биохимических исследований крови при тяжелой степени тяжести и негладком течении гриппа выявляется повышение ряда показателей: аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), ЛДГ, билирубина >50 ммоль/л, КФК, креатинина >0,2мг/л, остаточного азота >1000мг/л, мочевины >7,0 ммоль/л, глюкозы >7,7 ммоль/л в отсутствие сахарного диабета. Эти изменения позволяют своевременно диагностировать осложнения гриппа: повышение КФК наряду с миоглобинемией и миоглобинурией – рабдомиолиза, повышение АЛТ, АСТ, гипераммониемия, повышение мочевины, креатинина, остаточного азота, наряду с гипоальбуминемией, гипопротромбинемией, гипофибриногенемией – синдрома Рея, повышение КФК, КФК-МВ (сердечной фракции КФК), ЛДГ, АСТ наряду с изменениями на электрокардиограмме и Эхо-кардиограмме – кардиальных осложнений. | УУР C (УДД – 5) |
| Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | Рекомендуется пациентам с гриппом при развитии геморрагических проявлений (петехиальная сыпь, носовые кровотечения, рвота «кофейной гущей», микро и макрогематурия) для диагностики ДВС-синдрома. Применяется для диагностики ДВС синдрома, который развивается при генерализованном вовлечении в процесс стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты вследствие чрезмерной активации тромбопластинообразования с потреблением тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови, патологического фибринолиза с исходом в тромбозы и кровотечения. Гиперкоагуляция и гипертромбообразование характеризуется повышением свертываемости крови. | УУР C (УДД – 5) |