Содержание · 6 разделов

Определение и общие сведения
Классификация и клиническая картина
Критерии диагностики
Схемы лечения и дозировки препаратов
Противопоказания и осложнения
Рекомендации по профилактике

Определение и общие сведения

Гиперчувствительный пневмонит (ГП) — воспалительное и/или фиброзирующее заболевание легочной паренхимы и мелких дыхательных путей, возникающее у предрасположенных лиц в результате иммуноопосредованной реакции на ингаляционные антигены. Ранее это заболевание называлось экзогенным аллергическим альвеолитом. Если антиген, вызвавший заболевание, не удается установить, используется термин «криптогенный ГП» или «ГП с неустановленной причиной».

ГП развивается у предрасположенных лиц после повторных воздействий антигена. В качестве этиотропных антигенов могут выступать антигены грибов, микроорганизмов, животных, птиц, низкомолекулярные неорганические химические вещества, лекарственные препараты, с которыми пациент контактирует в быту, на рабочем месте или в других местах. Во многих случаях такое воздействие не удается установить.

Повторные воздействия этиотропного антигена приводят к формированию гуморального (III тип реакций гиперчувствительности) и клеточного (IV тип реакций гиперчувствительности) иммунного ответа с развитием преимущественно лимфоцитарного воспаления с формированием гранулем.

Важную роль в развитии иммуноопосредованной реакции на внешнее воздействие играют генотипические особенности пациента, в частности полиморфизм генов класса II антигенов гистосовместимости HLA, протеосом, транспортеров белков, тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ, которые ассоциируются с патологической активностью фибробластов и развитием фибротического фенотипа ГП.

ГП чаще встречается в возрасте 50–60 лет, хотя также могут болеть молодые люди и дети. Описаны спорадические вспышки ГП в различных группах риска, например среди работников бассейнов, ремонтников автомобилей, контактирующих с полиуретаном, офисных сотрудников, подвергшихся воздействию грибов и микроорганизмов, контаминировавших кондиционеры и системы увлажнения воздуха.

Код МКБ-10 (в тексте документа): Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью (167); Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе (184.1).

Ключевые термины из документа: бронхоэктазы — необратимое расширение просветов бронхов; воздушные ловушки — локальная задержка воздуха в дистальных отделах дыхательных путей и альвеолах; интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) — гетерогенная группа заболеваний и патологических состояний известной и неизвестной природы, характеризующаяся распространенным, как правило, двусторонним поражением респираторных отделов легких; идиопатические интерстициальные пневмонии — группа ИЗЛ неизвестной этиологии; идиопатический легочный фиброз — особая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии; матовое стекло — умеренно выраженное повышение плотности легочной ткани; мозаичная плотность — неравномерная плотность легочной ткани при исследовании на вдохе; неспецифическая интерстициальная пневмония — одна из форм идиопатических интерстициальных пневмоний; сотовое легкое — кистозная трансформация легочной ткани; ретикулярные изменения — линейные и кольцевидные структуры в легочной паренхиме; тракционные бронхоэктазы — вид бронхоэктазов, возникающий в результате уменьшения объема прилежащей легочной ткани; центрилобулярные очаги — множественные мелкие уплотнения в легком, расположенные на расстоянии от висцеральной плевры.

Классификация и клиническая картина

Классификация ГП

ГП разделяют на острый (длительность заболевания менее 6 мес) и хронический (длительность заболевания более 6 мес). Острый и хронический ГП различаются между собой по клинико-рентгенологическим проявлениям и отражают особенности течения заболевания. Не рекомендуется пользоваться термином «подострый ГП», поскольку это состояние не имеет четких диагностических критериев.

Хронический ГП рекомендуется классифицировать на фибротический и нефибротический в зависимости от преобладающих патологических изменений на высокоразрешающей компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости и/или при гистологическом исследовании биоптатов легочной ткани, так как такая классификация имеет прямую корреляцию с прогнозом.

Для фибротического ГП рекомендуется указывать наличие или отсутствие прогрессирования, поскольку от этого зависит тактика лечения. Прогрессирование определяется по скорости нарастания клинических симптомов, снижения легочной функции и усиления фиброзных изменений на КТ органов грудной полости в течение 1 года на основании следующих критериев:

относительное снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) на > 10% от должного;
относительное снижение 5% < ФЖЕЛ < 10% от должного и ухудшение респираторных симптомов;
относительное снижение 5% < ФЖЕЛ < 10% от должного и увеличение распространенности фиброза по данным ВРКТ;
ухудшение респираторных симптомов и увеличение распространенности фиброза по данным КТ органов грудной полости.

Примеры формулировки диагноза:

Острый гиперчувствительный пневмонит.
Хронический гиперчувствительный пневмонит, фибротический прогрессирующий фенотип.
Хронический гиперчувствительный пневмонит, нефибротический фенотип.

Клиническая картина

Основными симптомами как нефибротического, так и фибротического ГП являются одышка, непродуктивный кашель, потеря веса, слабость, субфебрильная температура. Заболевание может начинаться остро в течение нескольких дней или недель (более характерно для нефибротического ГП) либо постепенно, в течение месяцев или лет (более характерно для хронического ГП), однако продолжительность симптомов не имеет четкой корреляции с фибротическим или нефибротическим фенотипом.

Основными симптомами ГП являются одышка при физической нагрузке и кашель, реже встречаются жалобы на общую слабость, снижение веса, субфебрильную лихорадку (последние более характерны для острой формы ГП). Патогномоничные симптомы ГП отсутствуют.

При аускультации легких у пациентов с ГП наиболее часто выслушиваются инспираторная крепитация и/или сухие «пищащие» инспираторные хрипы («squeaks»). Сухие «пищащие» инспираторные хрипы могут выслушиваться при интерстициальном заболевании легких с поражением дистальных дыхательных путей, однако чаще встречаются при ГП. Инспираторная крепитация может рассматриваться как фактор, повышающий вероятность диагноза ГП (отношение шансов 4,5, 95% доверительный интервал 1,8–11,7).

При устранении контакта с антигеном возможны стабилизация состояния или полный регресс симптомов; при прогрессирующем фибротическом фенотипе прогноз неблагоприятный, с развитием дыхательной недостаточности и летальным исходом.

Важно: отсутствие в анамнезе указаний на контакт с потенциальным этиотропным антигеном не исключает диагноза ГП. У трети пациентов с ГП этиотропный антиген не удается установить.

Критерии диагностики

Клинические и анамнестические критерии

Подозрение на ГП должно возникать у пациента с рецидивирующими вышеперечисленными симптомами при воздействии предполагаемого антигена в анамнезе; инспираторной крепитацией, иногда — сухими инспираторными «пищащими» хрипами при аускультации легких, снижением веса тела.

Диагноз ГП устанавливается на основании анамнеза (внешнее воздействие), физикального осмотра, лабораторных данных, результатов высокоразрешающей КТ органов грудной полости, легочных функциональных тестов, патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей легкого, цитологического исследования лаважной жидкости (БАЛ).

Критерии установления диагноза/состояния:

жалобы на одышку и/или кашель;
двухсторонняя инспираторная крепитация в базальных отделах легких при аускультации легких;
воздействие предполагаемого антигена в анамнезе либо обнаружение сывороточных антител IgG к предполагаемому антигену;
выявление паттерна ГП при КТ органов грудной полости.

Для пациента с клиническим подозрением на ГП рекомендуется тщательный сбор анамнеза с целью установления внешних воздействий, которые могли бы быть этиологическими факторами заболевания. Можно использовать вопросник. Отсутствие в анамнезе указаний на контакт с потенциальным этиотропным антигеном не исключает диагноза ГП.

Лабораторные и инструментальные исследования

Метод / исследование	Рекомендация и комментарии	УУР / УДД
Исследование сывороточных антител IgG к предполагаемому этиотропному антигену	Рекомендуется пациентам с подозрением на ГП с целью подтверждения диагноза и устранения контакта с этиотропным антигеном. В настоящее время отсутствует стандартизация измерения сывороточных IgG к потенциальным антигенам, связанным с развитием ГП. Разные методики имеют разные чувствительность и специфичность, что затрудняет интерпретацию результатов.	УУР C, УДД 3
Обзорная рентгенография органов грудной клетки	Не рекомендуется пациентам с подозрением на ГП для верификации диагноза в связи с ее низкой информативностью. Обзорная рентгенография уступает КТ органов грудной полости в чувствительности и специфичности при выявлении патологических изменений в легких у пациентов с предполагаемым ГП. Однако рентгенография позволяет выявить пациентов, у которых изменения в легких имеют сходство с картиной ГП, и обосновать направление этих пациентов на КТ органов грудной полости.	УУР A, УДД 3
КТ органов грудной полости	Рекомендуется пациентам с подозрением на ГП для определения характера изменений в легочной ткани, подтверждения диагноза ГП и дифференциальной диагностики с другими ИЗЛ. Существуют технические требования к проведению КТ органов грудной полости у пациентов с ГП. Выделяют три основных КТ картины ГП — типичная, вероятная, неопределенная, которые различаются при нефибротическом и фибротическом фенотипах.	УУР B, УДД 3
Биопсия легких	Морфологический диагноз ГП рекомендуется выставлять пациентам с клиническим подозрением на ГП при выявлении в любых биоптатах легочной ткани специфических признаков. Для нефибротического ГП характерно выявление в биоптатах легочной ткани: 1) интерстициальной пневмонии клеточного типа с бронхиолоцентричным распределением в сочетании с 2) хроническим бронхиолитом клеточного типа; 3) гранулематозным воспалением; 4) при отсутствии гистологических признаков альтернативного заболевания. Фибротический ГП характеризуется наличием хронической интерстициальной пневмонии и/или бронхиолита в сочетании с фиброзом при наличии признаков гранулематозного воспаления.	УУР B, УДД 3
Цитологическое исследование лаважной жидкости (БАЛ)	Рекомендуется пациентам с подозрением на ГП с целью подтверждения диагноза ГП и дифференциальной диагностики с другими ИЗЛ. Наиболее типичным результатом является выраженный лимфоцитоз. В качестве диагностического критерия рассматривается пороговый уровень более 30% лимфоцитов от общего количества клеток БАЛ. При нефибротическом ГП доля лимфоцитов в БАЛ в среднем выше (более 30–40%), нежели при фибротическом ГП (около 20%). Определение показателя соотношения CD4+/CD8+ может быть полезно при дифференциальной диагностике ГП и саркоидоза. При ГП отношение CD4+/CD8+ составляет менее 1, тогда как при саркоидозе — более 2.	УУР A, УДД 2
Трансбронхиальная биопсия легкого (ТББЛ)	Рекомендуется пациентам с подозрением на нефибротический ГП с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала тканей легкого с целью подтверждения диагноза ГП и дифференциальной диагностики с другими ИЗЛ. Согласно мета-анализу, диагностическая ценность ТББЛ при ИЗЛ в целом составляет 41–68%, но значительно выше при нефибротическом ГП, чем при фибротическом ГП. Среди побочных эффектов описаны пневмоторакс (частота 7%) и легочные кровотечения (4%). Не зарегистрировано случаев летальных исходов и обострений ГП, связанных с ТББЛ.	УУР B, УДД 2

КТ-паттерны ГП

Типичная картина ГП включает как минимум один признак патологии легочной паренхимы и один признак патологии мелких дыхательных путей:

Паренхима: матовое стекло, мозаичная плотность легочной ткани.
Мелкие дыхательные пути: плохо очерченные центрилобулярные очаги, воздушные ловушки.
Распределение: диффузное +/- менее выраженные в базальных сегментах.

Вероятная картина ГП включает менее характерные признаки, описанные при ГП:

Паренхима: неравномерное или слабо выраженное матовое стекло, консолидация, воздушные кисты.
Диффузное распределение, в том числе с преобладанием в базальных отделах и перибронховаскулярное.

Типичная картина фибротического ГП включает характерные признаки ГП и признаки фиброза легочной ткани: ретикулярные изменения, нарушающие легочную архитектонику (нормальное расположение сосудов и видимых бронхов) и/или тракционные бронхоэктазы; +/- сотовое легкое; хаотичное распределение фиброзных изменений (без отчетливого преобладания) или преобладание в средней легочной зоне (на уровне корней), характерна большая воздушность нижних легочных зон.

Вероятная картина фибротического ГП включает отдельные признаки фиброза и воспаления, которые могут наблюдаться при ГП.

Схемы лечения и дозировки препаратов

Препарат / Действующее вещество	Схема применения и дозировки	УУР / УДД
Устранение контакта с предполагаемым или подтвержденным этиотропным антигеном	Рекомендуется всем пациентам с ГП для снижения риска прогрессирующего течения и неблагоприятного исхода ГП. Устранение контакта с предполагаемым или подтвержденным антигеном является ключевым моментом в лечении ГП, хотя описано немало случаев спонтанного регресса или отсутствия прогрессирования ГП при продолжении контакта с этиотропным антигеном и, наоборот, прогрессирующего течения ГП при устранении контакта с антигеном.	УУР A, УДД 3
Кортикостероиды системного действия	Рекомендуются пациентам с острым и хроническим нефибротическим ГП для снижения риска прогрессирующего течения ГП и улучшения прогноза выживаемости. Терапия может уменьшить выраженность симптомов, улучшить легочную функцию и замедлить прогрессирование нефибротического ГП. В отношении фибротического ГП нет единого мнения о влиянии кортикостероидов системного действия на исходы заболевания. В период обострения фибротического ГП следует рассмотреть возможность применения кортикостероидов системного действия. В тексте документа дозировки не приведены.	УУР B, УДД 3
Микофеноловая кислота	При неэффективности или выраженных побочных эффектах кортикостероидов системного действия у пациентов с ГП рекомендуется рассмотреть возможность применения микофеноловой кислоты внутрь по 1–3 г в сутки в несколько приёмов до 24 месяцев (код АТХ: L04AA06).	УУР C, УДД 4
Азатиоприн	При неэффективности или выраженных побочных эффектах кортикостероидов системного действия у пациентов с ГП рекомендуется рассмотреть возможность применения азатиоприна внутрь по 100–150 мг в сутки в несколько приёмов до 24 месяцев (код АТХ: L04AX01).	УУР C, УДД 4
Ритуксимаб	При неэффективности или выраженных побочных эффектах кортикостероидов системного действия у пациентов с ГП рекомендуется рассмотреть возможность применения ритуксимаба: введение по 500–1000 мг внутривенно капельно в 0-й, 6-й и 12-й месяцы терапии или введение по 1000 мг внутривенно капельно в 0-й и 14-й день лечения (код АТХ: ЫИРА01).	УУР C, УДД 4
Нинтеданиб	Рекомендуется пациентам с прогрессирующим течением фибротического ГП для замедления прогрессирующего снижения легочной функции. Показано, что при ИЗЛ с прогрессирующим фибротическим течением, включая фибротический ГП, нинтеданиб позволяет достоверно замедлить скорость снижения легочной функции (ФЖЕЛ, БЬсо) вне зависимости от наличия или отсутствия ВРКТ-паттерна ОИП. Имеются данные о возможном увеличении продолжительности жизни пациентов с прогрессирующим фиброзирующим течением ИЗЛ, включая фибротический ГП, на фоне терапии нинтеданибом до 3,5 лет по сравнению с плацебо. В тексте документа дозировки не приведены.	УУР A, УДД 2
ДКТ (длительная кислородотерапия)	Рекомендуется пациентам с фибротическим ГП и клинически значимой гипоксемией в покое (при SpO2 менее 88% в покое при дыхании комнатным воздухом). Косвенные доказательства о пользе ДКТ при ГП основаны на данных, полученных для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Аналогично пациентам с ХОБЛ, при назначении ДКТ пациентам с фибротическим ГП с хронической дыхательной недостаточностью ее длительность должна составлять не менее 15–17 часов в сутки, включая период ночного сна. В тексте также указано: длительная кислородотерапия — ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода.	УУР C, УДД 4
Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) с положительным давлением на вдохе	Рекомендуется пациентам с фибротическим ГП, хронической дыхательной недостаточностью при недостаточном эффекте от проводимой ДКТ. НВЛ с положительным давлением на вдохе и выдохе на фоне повседневной физической активности у пациентов с фибротическими ИЗЛ, включая фибротический ГП, улучшала сатурацию в большей степени, чем оксигенотерапия.	УУР C, УДД 3
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)	В настоящее время недостаточно данных для выработки рекомендаций за или против использования ИВЛ при развитии острой дыхательной недостаточности у пациентов с фибротическим ГП. Опубликованные исследования включали пациентов с различными фиброзирующими ИЗЛ, в том числе с фибротическим ГП, с развившейся острой дыхательной недостаточностью. В систематическом анализе летальность пациентов с фибротическими ИЗЛ, находящихся на ИВЛ, составила 27–100%. Более того, ИВЛ при фибротических ИЗЛ связана с повышением летальности в течение последующего года (отношение шансов 5,18; 95% ДИ 1,18–22,75). В то же время использование определенных режимов ИВЛ, в частности достижение целевого давления плато в первые 3 часа от начала ИВЛ (отношение шансов 0,23; 95% ДИ 0,07–0,7; р = 0,016), более высокое соотношение Ра02 / РЮг в первые 3 и 48 часов от начала ИВЛ (отношение шансов 0,98; 95% ДИ 0,96–0,99; р = 0,002 и 0,98; 0,97–0,99; р = 0,018 соответственно) может уменьшить летальность среди этой категории пациентов.	Не указано
Трансплантация легких	Пациентам с фибротическим ГП при наличии соответствующих показателей возможно рекомендовать проведение трансплантации легких. Трансплантация легких является жизнесберегающей процедурой, хотя и с высоким риском летального исхода. Выживаемость пациентов с ГП после трансплантации легких составляет 96% через 1 год и 89% через 5 лет, что достоверно выше, чем у пациентов с ИЛФ; средняя продолжительность жизни после трансплантации легких составляет 3,6 лет. Показания для трансплантации легких при ГП не разработаны, поэтому эксперты Российского респираторного общества рекомендуют пользоваться показаниями, разработанными для пациентов с ИЛФ: снижение ФЖЕЛ на 10% и более в течение 6 мес наблюдения; снижение БЬсо на 15% и более в течение 6 мес наблюдения; снижение SpO2 менее 88% или дистанция менее 250 метров в 6-МТ или отрицательная динамика по дистанции 6-МТ более 50 метров в течение 6 мес наблюдения; наличие легочной гипертензии по данным катетеризации правых отделов сердца или по данным эхокардиографического исследования; повторные госпитализации по поводу дыхательной недостаточности.	УУР C, УДД 5

Критические замечания по терапии: в тексте документа дозировки кортикостероидов системного действия и нинтеданиба не приведены. В отношении фибротического ГП нет единого мнения о влиянии кортикостероидов системного действия на исходы заболевания. В настоящее время отсутствуют данные, позволяющие разработать однозначные рекомендации за или против использования микофеноловой кислоты, азатиоприна и ритуксимаба при ГП; опубликованы единичные исследования с противоречивыми результатами.

Противопоказания и осложнения

В предоставленном тексте отдельный раздел противопоказаний к лечению не приведен. Указаны следующие осложнения и нежелательные явления, связанные с диагностическими и лечебными процедурами:

При ТББЛ описаны пневмоторакс (частота 7%) и легочные кровотечения (4%). Не зарегистрировано случаев летальных исходов и обострений ГП, связанных с ТББЛ.
При ИВЛ у пациентов с фибротическими ИЗЛ, включая фибротический ГП, летальность составила 27–100%; ИВЛ связана с повышением летальности в течение последующего года (отношение шансов 5,18; 95% ДИ 1,18–22,75).
У пациентов с ГП могут развиваться такие сопутствующие состояния, как легочная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии, рак легкого, ишемическая болезнь сердца, которые влияют на выживаемость.
При быстром ухудшении респираторных симптомов рекомендуется исключить обострение заболевания и другие возможные причины, например тромбоэмболию легочной артерии, пневмоторакс, респираторную инфекцию, аспирацию.

Обратите внимание: в тексте не приведены конкретные противопоказания к применению кортикостероидов, микофеноловой кислоты, азатиоприна, ритуксимаба, нинтеданиба, ДКТ, НВЛ, ИВЛ или трансплантации легких. Указано лишь, что при неэффективности или выраженных побочных эффектах кортикостероидов системного действия рекомендуется рассмотреть возможность применения микофеноловой кислоты, азатиоприна или ритуксимаба.