Определение и общие сведения

Герпетиформный дерматит (dermatitis herpetiformis Duhring; болезнь Дюринга) — воспалительное заболевание кожи, ассоциированное с глютенчувствительной энтеропатией и характеризующееся полиморфными зудящими высыпаниями, хроническим рецидивирующим течением, гранулярным отложением IgA в сосочковом слое дермы.

Код по МКБ-10: L13.0 Дерматит герпетиформный.

Заболевание ассоциировано с гаплотипом HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Примерно у 5% пациентов с целиакией развивается герпетиформный дерматит.

Классификация и клиническая картина

Общепринятой классификации не существует. Наблюдаемая иногда мономорфность высыпаний позволила выделить ряд клинических форм:

буллезная;
герпесоподобная;
трихофитоидная;
строфулезная.

Пациенты предъявляют жалобы на интенсивный зуд и высыпания. Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением со сменой рецидивов периодами медикаментозных или спонтанных полных ремиссий продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет. Спонтанные ремиссии возможны у 10–25% больных.

Для заболевания характерны полиморфизм, группировка и симметричность высыпаний. Высыпания локализуются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, волосистой части головы, плечах, коленях, локтях, крестце, ягодицах, сопровождаются зудом. Сыпь представлена пятнами, волдырями, папулами и пузырями различной величины. Пузыри напряженные, с плотной покрышкой, наполненные прозрачным или мутным, иногда геморрагическим содержимым, образуются на гиперемированном отечном основании. Пузыри вскрываются, образуя эрозии, которые быстро эпителизируются, оставляя гиперпигментацию. Поражение слизистой оболочки полости рта наблюдается редко. Общее состояние пациентов удовлетворительное.

Критерии диагностики

Диагноз устанавливается на основании физикального обследования. Жалобы и анамнез, а также данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина».

Обязательные диагностические мероприятия:

Консультация врача-дерматовенеролога всем пациентам с подозрением на герпетиформный дерматит (УУР C, УДД 5).
Цитологическое исследование пузырной жидкости на эозинофилы (УУР C, УДД 5).
Патологоанатомическое исследование биопсийного материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов из свежесформированного (не более 24 часов) пузыря (УУР C, УДД 5).
Патологоанатомическое исследование биопсийного материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов из клинически интактного участка кожи или на расстоянии около 1 см от пораженного участка (УУР C, УДД 5).

Ключевые диагностические маркеры:

В содержимом пузырей обнаруживается большое количество эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов.
Гистологическое исследование выявляет субэпидермальное расположение пузыря, содержащего фибрин, нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, и скопления нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов в верхушках сосочков дермы.
Иммунофлюоресцентное исследование клинически интактной кожи позволяет выявить гранулярные отложения IgA в сосочковом слое дермы. В отличие от линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза, при котором отмечается линейное отложение IgA в зоне базальной мембраны эпидермиса.

При отсутствии характерной картины иммунофлюоресценции с целью подтверждения диагноза и при трудностях дифференциальной диагностики рекомендуется:

определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (УУР A, УДД 2);
определение содержания антител к эндомизию в крови (УУР C, УДД 5).

Пациентам, которым планируется или проводится системная терапия, для контроля ее безопасности рекомендуются: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи (УУР C, УДД 5).

Пациентам с жалобами, указывающими на ассоциированную патологию кишечника, для лабораторного подтверждения определения маркеров мальабсорбции рекомендуются: исследование уровня железа сыворотки крови, определение уровня витамина B12 (цианокобаламин), исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови (УУР C, УДД 5).

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога при наличии жалоб, обусловленных поражением кишечника (боли в животе, диарея), для исключения глютенчувствительной энтеропатии и синдрома мальабсорбции (УУР C, УДД 5). У 90% пациентов определяется глютенчувствительная энтеропатия, хотя ее клинические проявления встречаются лишь у 10% пациентов.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога пациентам, которым требуется коррекция диеты с исключением глютеносодержащих продуктов (УУР C, УДД 5).

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога пациентам с признаками ассоциированных аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (УУР C, УДД 5).

Схемы лечения и дозировки препаратов

Основу терапии пациентов составляет безглютеновая диета. Пациентам проводится также системная и наружная терапия, целью лечения является частичный или полный регресс высыпаний. Для уменьшения интенсивности зуда назначаются антигистаминные препараты системного действия.

Безглютеновая диета рекомендуется всем пациентам с герпетиформным дерматитом вне зависимости от наличия высыпаний с целью прекращения контакта с антигеном, индуцирующим развитие аутоиммунных реакций (УУР C, УДД 5). Безглютеновая диета приводит к разрешению кожного процесса, устранению энтеропатии, исчезновению IgA-антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглютаминазе.

Препарат / Действующее вещество	Схема применения и дозировки	УУР / УДД
#дапсон** (взрослые)	Перорально, начиная с 50 мг/сут, с повышением дозировки до 200 мг/сут в зависимости от клинической картины и динамики на фоне лечения (до наступления стойкого эффекта на фоне безглютеновой диеты). При достижении контроля доза назначается из расчета 0,5–1 мг/кг массы тела пациента в течение 1–2 лет.	УУР C / УДД 5
#дапсон** (дети)	Перорально в дозе 1–2 мг/кг массы тела в сутки.	УУР C / УДД 5
#сульфасалазин**	Перорально в дозе 1–3 г в сутки.	УУР C / УДД 5
клемастин	1 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7–10 дней.	УУР C / УДД 5
#хлоропирамин**	Взрослым: по 1 таблетке 3–4 раза в сутки (75–100 мг/сут). Детям 3–6 лет: по 1/2 таблетки (12,5 мг) 2 раза в сутки (25 мг/сут). Детям 6–14 лет: по 1/2 таблетки (12,5 мг) 2–3 раза в сутки (25–37,5 мг/сут). Детям 14–18 лет: по 1 таблетке (25 мг) 3–4 раза в день (75–100 мг/сут).	УУР C / УДД 5
лоратадин**	Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 30 кг: 10 мг 1 раз в сутки. Детям от 3 до 12 лет с массой тела менее 30 кг: 5 мг (1/2 таблетки) 1 раз в сутки (5 мг/сут) в течение 7–10 дней.	УУР C / УДД 5
клобетазол 0,05% крем, 0,05% мазь	Наносится тонким слоем на пораженные участки кожи 1–2 раза в сутки в течение 3–4 недель.	УУР C / УДД 5
бетаметазон** 0,05% мазь	На очаги поражения 2 раза в сутки.	УУР C / УДД 5
Борная кислота + резорцин + фенол + фуксин раствор для наружного применения	2–3 раза в день в течение 5–14 дней.	УУР C / УДД 5
бриллиантовый зеленый раствор для наружного применения [спиртовой] 1%	Наносят непосредственно на поврежденную поверхность, захватывая окружающие здоровые ткани, 2–3 раза в сутки в течение 5–14 дней.	УУР C / УДД 5

Внимание! В процессе терапии #дапсоном** необходимо регулярно проводить динамический контроль за состоянием крови (общий (клинический) анализ крови еженедельно, а через несколько месяцев — ежемесячно). В случае значительного снижения уровня лейкоцитов, тромбоцитов или гемопоэза лечение #дапсоном** следует прервать. В первые 4 месяца беременности и в период лактации препарат следует назначать только в случае крайней необходимости с соблюдением особой осторожности. Поскольку #дапсон** секретируется в грудное молоко, женщинам, принимающим препарат, следует отказаться от кормления грудью.

Внимание! #дапсон** может вызвать развитие гемолитической анемии у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Перед назначением #дапсона** для снижения риска развития гемолитической анемии может быть проведено определение активности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы в гемолизате эритроцитов.

Внимание! В период лечения #сульфасалазином** периодически проводят определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ крови (в начале терапии: 1–2 раза в месяц, затем — каждые 3–6 месяцев лечения) и общий (клинический) анализ мочи (при почечной недостаточности), употребление повышенного количества жидкости. Во время беременности назначение препарата возможно только по строгим показаниям и в минимально эффективной дозе.

Противопоказания к антигистаминным препаратам: клемастин в форме таблеток противопоказан в возрасте до 6 лет; хлоропирамин** в форме таблеток противопоказан в зависимости от производителя в возрасте до 3 лет или до 14 лет; лоратадин** противопоказан детям до 3 лет.

Противопоказания к наружным кортикостероидам: клобетазол противопоказан детям до 1 года; бетаметазон** мазь 0,05% противопоказана детям до 1 года. Борная кислота + резорцин + фенол + фуксин раствор не следует применять женщинам во время беременности и в период грудного вскармливания.

Противопоказания и осложнения

Противопоказания к назначению препаратов указаны в соответствующих разделах. Основные ограничения:

#дапсон** — с осторожностью в первые 4 месяца беременности и в период лактации; необходимо отказаться от кормления грудью; риск гемолитической анемии при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; риск агранулоцитоза, токсического поражения печени, нефрита и почечной недостаточности.
#сульфасалазин** — риск реакций повышенной чувствительности с эозинофилией, нефротоксических и гепатотоксических эффектов.
клемастин — противопоказан детям до 6 лет.
#хлоропирамин** — противопоказан детям до 3 лет или до 14 лет (в зависимости от производителя).
лоратадин** — противопоказан детям до 3 лет.
клобетазол — противопоказан детям до 1 года.
бетаметазон** мазь 0,05% — противопоказана детям до 1 года.
Борная кислота + резорцин + фенол + фуксин раствор — не применять при беременности и в период грудного вскармливания.