Содержание · 6 разделов

Определение и общие сведения
Классификация и клиническая картина
Критерии диагностики
Схемы лечения и дозировки препаратов
Противопоказания и осложнения
Рекомендации по профилактике

Определение и общие сведения

Функциональная диспепсия (ФД) — это комплекс жалоб, включающий боль, чувство жжения и переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, которые отмечаются не реже 1 раза в неделю, не менее 2 месяцев подряд и не могут быть объяснены органическими заболеваниями (язвенная болезнь, опухоли и др.).

В документе также приведено определение: ФД (МКБ-10 К30; Rome IV H2a) — комплекс симптомов, относящихся к гастродуоденальной области (боль в эпигастральной и/или в околопупочной области, чувство переполнения после еды, тошнота, раннее насыщение), при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления.

В последних Римских критериях IV пересмотра (2016 г.) к каждому из указанных симптомов было добавлено определение «причиняющий беспокойство» (bothersome). Только частота, периодичность и продолжительность симптомов позволяют диагностировать ФРОП, в частности ФД.

Код по МКБ-10: K30 — Функциональная диспепсия.

Эпидемиология: среди европейцев ФД встречается у 20%, в США — у 29%, в Корее — у 11%. По данным эпидемиологических исследований в РФ различными формами ФРОП страдают до 30–40% детей, у 11,8–46% из них отмечается ФД.

Этиология и патогенез: современные представления о природе функциональных расстройств ЖКТ в целом можно представить в виде «биопсихосоциальной модели», объединяющей патофизиологические механизмы и психосоциальные факторы. В развитии ФД играют роль факторы, нарушающие моторику и регуляцию в системе оси «головной мозг–ЖКТ», вызывающие висцеральную гиперчувствительность, нарушение мукозального гомеостаза, а также генетическая предрасположенность. Этиологическими факторами ФД являются социальная дезадаптация, психологическое напряжение, стресс, утомление, нарушение режима сна, учебы и отдыха. К факторам, нарушающим мукозальный гомеостаз, относятся прием медикаментов (обладающих противовоспалительным или антибактериальным действием), пищевая аллергия, инфекция H. pylori. Около 20% случаев ФД развиваются в исходе острых кишечных инфекций и пищевых токсикоинфекций.

Классификация и клиническая картина

С целью большей объективизации диагноза целесообразно определение варианта ФД по преобладающей симптоматике. Выделяют 2 основных варианта ФД, а также отдельно выделяют смешанный вариант ФД.

Вариант с преобладанием постпрандиального дистресс-синдрома (описание в тексте): включает чувство переполнения после еды или раннее насыщение, которое опережает обычное время окончания приёма пищи. В качестве дополнительных рассматриваются такие симптомы, как вздутие в верхних отделах живота, послеобеденная тошнота или чрезмерная отрыжка.
Вариант с преобладанием синдрома эпигастральной боли (описание в тексте): боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, не распространяясь в другие отделы (за грудину, в боковые или нижние отделы живота), не уменьшается после дефекации или отхождения газов.
Смешанный вариант ФД.

Клиническая картина включает наличие болевого синдрома в эпигастральной и/или в околопупочной области в сочетании с 1 или более симптомов:

чувство переполнения после еды,
тошнота,
раннее насыщение.

Важным аспектом является частота появления данных жалоб — не реже 1 раза в неделю, не менее 2 месяцев подряд, при этом клинические признаки проявляются достаточно интенсивно и причиняют беспокойство ребенку.

Критерии диагностики

ФД — диагноз клинико-анамнестический. Указанные выше клинические признаки должны проявляться с достаточной интенсивностью, чтобы повлиять на повседневную деятельность пациента, то есть «причинять беспокойство». После полного обследования должно быть уточнено, что симптомы не могут объясняться другими патологическими состояниями.

Симптомы «тревоги»: рекомендовано у всех пациентов с клиническими признаками ФД обратить внимание на наличие или отсутствие симптомов «тревоги». Наличие хотя бы одного из следующих симптомов «тревоги» у детей требует более углубленного диагностического поиска. В тексте, в частности, указано: наличие в крови признаков воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ). К симптомам «тревоги» также следует отнести неэффективность стандартной терапии «функционального расстройства» в течение 2 недель. Наличие «симптомов тревоги» может указывать на органические заболевания.

Физикальное обследование

Рекомендовано детям с клиническими признаками ФД провести физикальное обследование: оценку физического развития ребенка, поверхностную и глубокую пальпацию живота (пальпация при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), при которой можно выявить болезненность в эпигастральной области и/или в околопупочной области, оценку симптомов раздражения брюшины, что важно при выраженном абдоминальном болевом синдроме; перкуссию печени для исключения сопутствующей гепатомегалии; аускультацию для оценки перистальтики пищеварительного тракта; состояние кожных покровов для выявления наличия кожных признаков аллергии. При физикальном обследовании патогномоничных данных для ФД нет.

Лабораторные исследования

Патогномоничных для функциональной диспепсии лабораторных маркеров нет. Лабораторные исследования детям проводятся для исключения/подтверждения органической патологии, а также с целью онкопревенции у детей старшей подростковой группы.

Общий (клинический) анализ крови развернутый — с исследованием уровня общего гемоглобина, оценкой гематокрита, исследованием уровня эритроцитов, определением цветового показателя, исследованием уровня тромбоцитов, исследованием уровня лейкоцитов, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула), с целью подтверждения/исключения симптомов «тревоги» — анемии из-за кровотечения при эрозивно-язвенном поражении слизистой оболочки гастродуоденальной области и воспалительных изменений. УУР C, УДД 5.
Общий (клинический) анализ мочи — с целью дифференциальной диагностики с болезнями мочевой системы. УУР C, УДД 5.
Исследование кала на скрытую кровь — селективно пациентам с ФД, у которых выявлена анемия/дефицит железа, с целью диагностики скрытого кровотечения и выбора эндоскопического обследования в случае положительного результата. Предпочтение должно отдаваться исследованию кала на скрытую кровь иммунохимическим методом для исключения ложноположительных результатов. УУР C, УДД 5.
Обследование «второй линии» — при сохранении симптомов, несмотря на проводимую терапию: анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня С-реактивного белка, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови). УУР C, УДД 5.
Анализ кала на цисты лямблий — микроскопически или методом ПЦР (определение антигенов лямблий (Giardia lamblia) в образцах фекалий / молекулярно-биологическое исследование фекалий на лямблии / определение ДНК лямблий в фекалиях методом ПЦР) — при сохранении симптомов, несмотря на проводимую терапию. УУР C, УДД 5.
Определение содержания антител к тканевой трансглутаминазе в крови (класса IgA) — при необходимости дифференциальной диагностики с целиакией; исследование уровня кальпротектина в кале — как показателя активности воспаления в кишечнике с целью исключения воспалительного заболевания кишечника. УУР C, УДД 5.

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) — рекомендовано пациентам с признаками ФД. Исследование позволяет уточнить состояние печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. УУР C, УДД 5.
УЗИ органов малого таза — рекомендовано девочкам-подросткам с признаками ФД при сохранении симптомов, несмотря на проводимое лечение, в рамках обследования «второй линии» с целью дифференциальной диагностики. УЗИ органов малого таза позволяет уточнить состояние яичников и мочевого пузыря. УУР C, УДД 5.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — рекомендуется пациентам с ФД при наличии симптомов «тревоги» с целью дифференциальной диагностики. УУР C, УДД 5. Дополнительными критериями для проведения ЭГДС кроме симптомов «тревоги» могут быть: отягощенный семейный анамнез по ЯБ; клинические (ночные боли, голодные боли, редкая сильная боль, сильная боль, изжога и отрыжка кислым); наличие железодефицитного состояния.
Биопсия слизистой оболочки желудка, ДПК — при проведении ЭГДС пациентам с подозрением на заболевание желудка и ДПК рекомендуется выполнение биопсии (из тела и антрального отдела желудка, луковицы и залуковичной области двенадцатиперстной кишки) с последующим исследованием биопсийного материала (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала желудка, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки с применением иммуногистохимических методов), микроскопическое исследование материала желудка на H. pylori, выявление воспалительных изменений, атрофии, метаплазии с целью дифференциальной диагностики. УУР C, УДД 5. Для исключения наличия эозинофильного эзофагита может потребоваться биопсия пищевода с помощью эндоскопии, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала пищевода.

Дифференциальная диагностика: дифференциальную диагностику следует проводить с органическими заболеваниями, протекающими с синдромом диспепсии (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, НПВП-ассоциированная гастропатия/дуоденопатия, рак желудка), а также с другими функциональными расстройствами органов пищеварения, сопровождающимися абдоминальными болями (функциональная абдоминальная боль, синдром раздраженного кишечника, билиарная дисфункция). Патогномоничным для ФД признаком является ассоциация боли и дискомфорта в эпигастрии с приемом пищи. В отдельных клинических случаях может потребоваться исключить пищевую аллергию, в том числе не-IgE-опосредованную, эозинофильный эзофагит. У детей дошкольного и младшего школьного возраста в круг дифференциально-диагностического поиска также входят болезни мочевой системы, печени, поджелудочной железы.

Алгоритм диагностики и лечения (по тексту документа)

Вариант 1: на приеме пациент с диспепсией; сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, определение показаний к ЭГДС. Если есть показания к ЭГДС: выполнение процедуры с тестированием на НР. Если НР положителен: определение показаний к эрадикации, проведение эрадикации, контроль эффективности эрадикации через 4–6 недель после окончания лечения с использованием неинвазивных методов, диспансерное наблюдение.
Вариант 2: на приеме пациент с диспепсией; сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, определение показаний к ЭГДС. Если есть показания к ЭГДС: выполнение процедуры с тестированием на НР. Если НР отрицателен: проведение симптоматического и патогенетического лечения в соответствии с выявленными жалобами, диспансерное наблюдение.
Вариант 3: на приеме пациент с диспепсией; сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, определение показаний к ЭГДС. Если показаний к ЭГДС нет: проведение симптоматического и патогенетического лечения в соответствии с выявленными жалобами, диспансерное наблюдение.

Алгоритм выбора лечебной программы исходя из диагностических возможностей, в том числе верификации H. pylori

У пациентов с признаками ФД и при наличии симптомов «тревоги», сохранении жалоб, несмотря на проведенную терапию при синдроме эпигастральной боли, подозрении на HP-инфекцию (наследственная отягощенность по язвенной болезни, раку желудка, рефрактерная железодефицитная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура).

№	ЭГДС	Диагностические тесты (инвазивные и неинвазивные)	Патолого-анатомическое (гистологическое) исследование	Определение резистентности H. pylori к противомикробным препаратам системного действия	Решение
1	+	+	+	+	Индивидуальная лечебная программа с учетом чувствительности H. pylori
2	+	+	+	−	Стандартная схема 1 линии с учетом региональных данных и индивидуальных особенностей ребенка
3	+	+	−	−	Стандартная схема 1 линии при наличии абсолютных показаний
4	−	+	−	−	Направление на ЭГДС
5	−	−	−	−	Направление на ЭГДС

Схемы лечения и дозировки препаратов

Пациентам с ФД рекомендуется нормализация режима дня и характера питания с лечебной целью. УУР C, УДД 3. Питание должно быть полноценным, но нужно исключать кофеинсодержащие, острые, жирные продукты, рекомендуется избегать обильных приемов пищи, ужин — не менее чем за 3 часа до сна. Более частое употребление меньших объемов пищи может оказывать положительный эффект на проявления ФД. К основным продуктам, чрезмерное употребление которых может усиливать проявления ФД, относят фаст-фуд, ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы (FODMAP) (фрукты, безалкогольные напитки). Повышенное потребление углеводов может вызывать симптомы, подобные постпрандиальному дистресс-синдрому, ввиду его возможного влияния на аккомодацию дна желудка. Кроме того, пища с высоким гликемическим индексом физиологически определяет увеличение высвобождения глюкагоноподобного пептида 1 и холецистокинина, что, в свою очередь, может задерживать опорожнение желудка и вызывать длительное чувство сытости.

Препарат / Действующее вещество	Схема применения и дозировки	УУР / УДД
Препараты для лечения функциональных нарушений ЖКТ (стимуляторы моторики ЖКТ или дротаверин)**	Рекомендовано назначение с целью оказания влияния на моторику желудочно-кишечного тракта. При ощущениях тяжести в эпигастральной области и чувстве раннего насыщения возможно применение стимуляторов моторики ЖКТ.	УУР C, УДД 5
Домперидон	Детям старше 12 лет — 10 мг 3 раза в сутки, в т.ч. и перед сном в случае необходимости.	УУР C, УДД 5
Тримебутин	Детям старше 12 лет — по 100–200 мг 3 раза в сутки; детям в возрасте 5–12 лет — по 50 мг 3 раза в сутки; детям в возрасте 3–5 лет — по 25 мг 3 раза в сутки.	УУР C, УДД 5
Дротаверин**	Таблетки 40 мг детям с возраста 6 лет: от 6 до 12 лет — по 40 мг на один прием 1–2 раза в день. Максимальная суточная доза — 80 мг (2 таблетки по 40 мг). Старше 12 лет — по 40 мг на один прием 1–4 раза в день или по 80 мг на один прием 1–2 раза в день. Максимальная суточная доза — 160 мг (4 таблетки по 40 мг).	УУР C, УДД 5
Антациды (кислотонейтрализующая терапия)	Пациентам с ФД с синдромом эпигастральной боли рекомендовано назначение кислотонейтрализующей терапии (антациды). Назначение антацидов проводится на короткий период с целью снижения периферической гиперчувствительности за счет кислотонейтрализующих и мукоцитопротективных свойств. Препараты назначаются в соответствии с официальной инструкцией.	УУР C, УДД 5
Алгелдрат + магния гидроксид	Детям от 10 до 15 лет — по 5 мл 3–4 раза в день или 10 мл 1–2 раза или по 1 пакетику 1–2 раза в день; с 15 лет — перорально по 15 мл, через 1–2 ч после приема пищи и перед сном или по мере необходимости (не более 6 столовых ложек в сутки).	УУР C, УДД 5
Ингибиторы протонного насоса (ИПН)	Пациентам с ФД с синдромом эпигастральной боли при сочетании с ГЭРБ рекомендовано селективное назначение ИПН. Положительный эффект от применения ИПН в лечении ФД, в основном, при синдроме эпигастральной боли, имеет высокий уровень доказательности. Назначаются в соответствии с клиническими рекомендациями по ГЭРБ. В тексте документа дозировки не приведены.	УУР B, УДД 2
Препараты групп «Снотворные и седативные средства» или «Антидепрессанты»	Пациентам с ФД при торпидности к терапии рекомендован осмотр (консультация) врача-детского психиатра первичный/врача-психиатра первичный с решением вопроса о необходимости назначения препаратов групп «Снотворные и седативные средства» или «Антидепрессанты», как вариант этиологического лечения ФД: купирования психологического напряжения, стресса, утомления, нарушений сна, учебы. Применяются по назначению врача-психиатра. В тексте документа дозировки не приведены.	УУР C, УДД 5
Валериана (Валерианы лекарственной корневищ с корнями экстракт) и пустырник (Пустырника травы настойка, Пустырника травы экстракт, Пустырника трава)	В качестве седативных более безопасны средства растительного происхождения. Данные препараты назначаются в соответствии с инструкцией детям, начиная с 12-летнего возраста. В тексте документа конкретные дозировки не приведены.	УУР C, УДД 5
Эрадикационная терапия	Пациентам с ФД с синдромом эпигастральной боли при торпидности к основной терапии и при положительном результате на H. pylori может быть рекомендована эрадикационная терапия. Обоснованность эрадикационной терапии для купирования симптомов диспепсии сомнительна, в то же время у части пациентов она способствует стойкому устранению симптомов. Эрадикационная терапия проводится в соответствии с клиническими рекомендациями «Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки». В тексте документа дозировки не приведены.	УУР C, УДД 5
Противодиарейные микроорганизмы (пробиотики или синбиотики)	Не рекомендовано рутинное применение у пациентов с ФД с абдоминальной болью ввиду недостаточности доказательной базы. Результаты некоторых мета-анализов показывают, что противодиарейные микроорганизмы (пробиотики и синбиотики) могут быть более эффективными, чем плацебо, в достижении успеха лечения при ФД, но доказательства имеют низкую достоверность и демонстрируют незначительную или отсутствующую разницу между противодиарейными микроорганизмами (пробиотиками или синбиотиками) и плацебо в полном купировании боли.	УУР B, УДД 1

Важное предупреждение по антацидам: эффективность монотерапии антацидами у взрослых не доказана, в ряде исследований она не отличается от эффекта плацебо; у детей доказательная база невелика.

Важное предупреждение по эрадикации H. pylori: обоснованность эрадикационной терапии для купирования симптомов диспепсии сомнительна, в то же время у части пациентов она способствует стойкому устранению симптомов. Эрадикационная терапия проводится в соответствии с клиническими рекомендациями «Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки».

Немедикаментозные методы лечения

Физические методы лечения: рекомендовано детям с ФД селективное назначение физических методов лечения: питье гидрокарбонатно-хлоридных натрий-кальциевых вод малой и средней минерализации (лечение минеральными водами заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки/прием минеральной воды); интерференцтерапия (воздействие интерференционными токами), электросон, гальванизация воротниковой области по Щербаку (гальванизация при заболеваниях периферической нервной системы), амплипульстерапия (воздействие синусоидальными модулированными токами) в качестве дополнения к медикаментозной терапии с целью нормализации моторики желудочно-кишечного тракта. УУР C, УДД 5. Доказательств высокого качества об эффективности перечисленных методов недостаточно.
Психотерапевтическое и физиотерапевтическое лечение: следует рассмотреть проведение лечебной физкультуры (лечебная физкультура при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), медицинского массажа с целью улучшения крово- и лимфообращения в брюшной полости; нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторной и нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов; создания благоприятных условий для репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при отсутствии противопоказаний, а также психотерапевтического и физиотерапевтического лечения.
Успокоение семьи: рекомендовано успокоить семью при отсутствии признаков серьезной патологии у ребенка с ФД и рекомендовать родителям избегать усиления симптоматики за счет «вторичных выгод», таких как пропуски занятий в школе или отстранение от обычных занятий из-за боли, и по возможности возвращаться к обычному распорядку дня. УУР C, УДД 5. В случае появления симптомов «тревоги» следует оказать поддержку и провести повторную оценку состояния.
Психологическая помощь: рекомендовано при подозрении на наличие психологических факторов, усугубляющих симптомы ФД, проведение приема (тестирования, консультации) медицинского психолога первичного/повторного и/или приема (осмотра, консультации) врача-невролога первичного/повторного пациенту с ФД с целью выявления, коррекции и проведения лечебных мероприятий. УУР C, УДД 5. Факторы, усугубляющие симптомы ФД: буллинг; хронический стресс или тревога; сексуальное, эмоциональное или физическое насилие; насилие в семье и т.п.

Противопоказания и осложнения

В тексте документа отдельный перечень противопоказаний к терапии ФД не приведен. Указано, что ФД не является противопоказанием к проведению вакцинации с использованием вакцин любого типа.

Не рекомендовано рутинное применение у пациентов с ФД с абдоминальной болью противодиарейных микроорганизмов (пробиотиков или синбиотиков) ввиду недостаточности доказательной базы. УУР B, УДД 1.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

выраженный абдоминальный болевой синдром (8–10 баллов по десятибалльной шкале);
необходимость проведения эрадикационной терапии под врачебным контролем при высоком риске развития аллергических реакций или антибиотико-ассоциированной диареи;
необходимость выполнения эндоскопического исследования с множественной биопсией под наркозом;
наличие симптомов «тревоги» для проведения дифференциального диагностического поиска;
социальные показания (невозможность проведения обследования/лечения в амбулаторных условиях).

Большинство пациентов с ФД подлежат наблюдению и лечению в амбулаторных условиях. В зависимости от необходимости может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Диагностику и ведение пациентов с ФД осуществляет врач-гастроэнтеролог и/или врач-педиатр/врач-педиатр участковый/врач общей практики (семейный врач).

В настоящее время нет четких данных о факторах, влияющих на прогноз или результат лечения при ФД у детей. Отмечено существенное экономическое бремя ФД для здравоохранения. Симптомы ФД у большинства детей сохраняются, несмотря на лечение несколькими препаратами.