Определение и общие сведения

Дерматофитии – поверхностные микозы кожи и ее придатков, вызываемые мицелиальными кератофильными грибами дерматофитами (дерматомицетами).

Дерматофиты – микроскопические грибы семейства Arthrodermataceae, включают 9 родов, из которых клиническое значение имеют 3 рода: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. Они паразитируют на кератинсодержащих структурах человека: роговом слое эпидермиса, волосах и ногтях.

В тексте документа не приведены конкретные коды МКБ-10 в разделе кодирования.

Классификация и клиническая картина

Микроспория – поверхностный микоз кожи и/или придатков (чаще волос, реже ногтей), вызванный Microsporum.
Трихофития – поверхностный микоз кожи и/или придатков (ногтей, волос), вызванный Trichophyton.
Фавус (парша) – грибковая инфекция кожи волосистой части головы и/или других участков кожи и/или ногтей (редко), вызываемая T. schonleinii. Характерно образование щитков-скутул.
Рубромикоз (руброфития) – поверхностный микоз кожи, вызванный T. rubrum.
Онихомикоз – микоз ногтей, вызванный дерматофитами, дрожжами (Candida spp.) или плесенями – нитчатыми (мицелиальными) недерматомицетами.
Нераспознанный микоз (Tinea incognito) – поверхностный микоз кожи, утративший характерные проявления из-за кортикостероидов или других иммуносупрессивных препаратов.
Микоз гладиаторов или борцов (Tinea gladiatorum) – поверхностный микоз кожи и/или волосистой части головы у спортсменов контактных видов спорта; чаще вызывается T. tonsurans.
Микозы головы – микозы кожи и волос скальпа, вызываемые дерматофитами; подразделяют на микроспорию, трихофитию и фавус.
Микоз бороды (сикоз микотический, паразитарный сикоз) – микоз кожи и волос зоны роста бороды и усов.
Черепицеобразный микоз (Tinea imbricata) – поверхностный микоз кожи, вызываемый Trichophyton concentricum, проявляется распространенными кольцевидными шелушащимися очагами, часто с зудом.

По экологической нише выделяют антропофильные, зоофильные и геофильные грибы. Антропофильные паразитируют в основном на человеке (T. rubrum, большинство штаммов T. interdigitale и др.). Зоофильные паразитируют на животных, но могут вызывать зооантропонозные микозы (M. canis, M. verrucosum, T. mentagrophytes, T. verrucosum и др.). Геофильные обитают в почве (M. gypseum, M. nanum и др.).

Типы поражения волоса: эндотрикс – споры и структуры гриба внутри волоса; эктотрикс – споры на поверхности волоса.

Критерии диагностики

Диагноз любой формы дерматофитий, в том числе микоза головы, бороды или микоза иной локализации с поражением волос, устанавливается на основании клинических проявлений и обнаружения возбудителя одним или несколькими доступными методами микологической диагностики. Лабораторное подтверждение диагноза дерматофитии является обязательным.

Жалобы: зуд разной интенсивности; при инфильтративно-нагноительных формах – боль в очагах поражения. Клинические признаки разнообразны, зависят от вида возбудителя, экологической ниши, особенностей хозяина; часто неспецифичны и могут напоминать псориаз, экзему, атопический дерматит и др.

При сборе анамнеза учитывают возраст, профессиональную деятельность, хобби, занятия спортом (особенно плавание, футбол, борьба), посещение парикмахерских и косметических салонов, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, нарушение кровообращения в дистальных отделах конечностей, иммунодепрессивные состояния), контакт с больными дерматофитиями, наличие домашних животных, контакт с бездомными кошками и собаками.

Визуальное исследование: рекомендуется всем пациентам с дерматофитиями проводить осмотр не только скальпа, но и всего кожного покрова, ногтей, включая перианальную область, промежность, анус, паховые складки, видимые слизистые оболочки полости рта и наружных половых органов, с целью выявления всех проявлений грибковых инфекций. УУР C, УДД 5.

Лабораторные исследования. Клинический материал следует получать не ранее чем через 2 недели после прекращения применения противогрибковых препаратов системного действия и местных противогрибковых препаратов. Перед получением материала очаг поражения протирают 70% изопропиловым или этиловым спиртом. Исследование проводится с использованием 20% раствора KOH. Возможна окраска метиленовым синим, гематоксилин-эозином, PAS (по Хочкиссу-МакМанусу, по Шабадашу).

Микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты) не позволяет установить родовую и/или видовую принадлежность возбудителя.
Родовая и видовая идентификация возможны при микробиологическом (культуральном) исследовании волос на грибы дерматофиты и определении ДНК грибов дерматофитов в соскобах с кожи и ногтевых пластинок методом ПЦР.
Видовая идентификация необходима, так как разные виды дерматофитов предопределяют разный характер течения и возможна резистентность к противогрибковым препаратам системного действия (в первую очередь к тербинафину).

Рекомендации по лабораторному подтверждению:

При подозрении на дерматофитию гладкой кожи – микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты). УУР C, УДД 5. Исследуются нативные образцы (кожные чешуйки) из очагов поражения.
При подозрении на микоз ногтей, вызванный дерматофитами – микроскопическое исследование ногтевых пластинок на грибы. УУР A, УДД 1.
При подозрении на поражение волос, вызванное дерматофитами – микроскопическое исследование волос на дерматомицеты. УУР C, УДД 5. Волосы эпилируют пинцетом; используют 20% KOH. Обнаружение спор на поверхности волоса – эктотрикс; внутри волоса – эндотрикс; это положительный результат.
При подозрении на дерматофитию гладкой кожи при типичных проявлениях и отсутствии положительного результата микроскопии, при атипичных проявлениях или недостаточной эффективности антифунгальной терапии – микробиологическое (культуральное) исследование соскоба с кожи на грибы.
При отсутствии положительного результата микроскопии ногтевых пластинок – микробиологическое (культуральное) исследование соскобов с кожи и ногтевых пластинок на грибы дерматофиты. УУР A, УДД 1.
При подозрении на поражение волос при отсутствии положительного результата микроскопии – микробиологическое (культуральное) исследование волос на грибы дерматофиты. УУР C, УДД 5. Посев на специальные питательные среды; первичные среды – агар Сабуро; добавление хлорамфеникола, гентамицина подавляет рост бактерий; инкубация при 25–30°С от 2 недель до 1 месяца; проверять рост культур 1–2 раза в неделю. Недостатки: продолжительность, ложноотрицательные результаты 50–70% от положительных результатов микроскопии, контаминация плесневыми недерматофитами.
Для ускорения идентификации до рода и вида – определение ДНК грибов дерматофитов в соскобах с кожи и ногтевых пластинок методом ПЦР. УУР C, УДД 3. Материал: чешуйки кожи, фрагменты волос, ногтевые пластины. Метод имеет высокую чувствительность и специфичность в отношении видов, включенных в тест-систему.

Истинные гифы (мицелий) дерматофитов/недерматофитов, почкующиеся дрожжи, инвазивно-растущие элементы Candida spp. (псевдогифы или истинные гифы) хорошо окрашиваются PAS-методом и импрегнацией серебром по Гомори-Грокотту и, как правило, слабо или совсем не окрашиваются гематоксилин-эозином.

Схемы лечения и дозировки препаратов

Полное излечение достигается при сочетании микологического излечения и клинического излечения.

Микологическое излечение – отсутствие микроскопических грибов в очагах поражения, подтверждается отрицательными результатами троекратного микроскопического исследования (забор материала после отрицательного результата предыдущей микроскопии, но не ранее чем через 24 часа после предыдущего забора). При положительном результате микроскопии необходимо продолжить противогрибковую терапию тем же препаратом (при видимом клиническом улучшении) или сменить метод/препарат (при отсутствии улучшения). При микологическом излечении, но неполном клиническом выздоровлении (поствоспалительная гипопигментация или гиперпигментация) противогрибковая терапия должна быть закончена.

Клиническое излечение – восстановление цвета, структуры кожи, восстановление роста волос. После разрешения поверхностных форм могут оставаться поствоспалительные вторичные пятна. При позднем начале терапии и/или тяжелом течении инфильтративно-нагноительных форм микоза головы могут оставаться очаги рубцовой алопеции. Скорость излечения зависит от организма хозяина и свойств возбудителя (хуже поддаются микозы, вызванные зоофильными грибами с поражением волос, например Microsporum canis).

Оценку эффективности лечения следует проводить после разрешения основных клинических проявлений и прекращения использования лекарственных препаратов не ранее чем через 7 дней. Средняя продолжительность терапии дерматофитий с поражением волос составляет 4–8 недель при ограниченных формах трихофитии, но может увеличиваться при зооантропонозной микроспории (M. canis), распространенных и осложненных формах (гранулемах, инфильтративно-нагноительных формах), при поражении волос и ногтей – до 12 недель и более. При поражении ногтей и гладкой кожи терапия проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по микозу ногтей (онихомикозу) и микозам кожи (дерматофитиям).

Оценку микологической/клинической эффективности лечения следует проводить не ранее чем через 3–7 дней после последнего приема противогрибкового препарата системного действия и/или после последнего нанесения местного противогрибкового препарата.

Системная терапия при поражении волос

Препарат / действующее вещество	Схема применения и дозировки	УУР / УДД
Тербинафин, таблетки для приема внутрь (взрослые)	250 мг 1 раз в сутки. При недифференцированном микозе головы и др. – 4–12 недель; при трихофитии – 4–6 недель; при микроспории – 8–12 недель.	УУР C, УДД 5
Тербинафин, таблетки для приема внутрь (дети старше 3 лет)	При массе тела 10–20 кг – 62,5 мг/сутки; при массе тела 20–40 кг – 125 мг 1 раз в сутки; при массе тела более 40 кг – 250 мг 1 раз в сутки. Сроки: при недифференцированном микозе головы и др. – 4–12 недель; при трихофитии – 4–6 недель; при микроспории – 8–12 недель.	УУР B, УДД 3
Итраконазол, капсулы (взрослые, микоз бороды и головы)	При массе тела 41–50 кг – чередуя 100 мг в сутки и 200 мг на следующие сутки; при массе тела более 50 кг – 200 мг в сутки в течение 30 дней.	УУР C, УДД 4
Итраконазол, капсулы (дети с 3 лет)	При массе тела 10–20 кг – 50 мг/сутки; при массе тела ≥20 кг – 100 мг 1 раз в сутки после еды в течение 6 недель.	УУР C, УДД 5
Флуконазол, капсулы или таблетки для приема внутрь (дети)	3–6 мг/кг 1 раз в сутки в течение 6–8 недель.	УУР C, УДД 4
Гризеофульвин (взрослые и дети)	При микроспории – 21–22 мг/кг в сутки, но не более 1000 мг в сутки, в течение 8–12 недель; при трихофитии – 18 мг/кг в сутки в течение 4–6 недель.	УУР C, УДД 5

Важные ограничения системной терапии: тербинафин в форме таблеток противопоказан детям до 3 лет и с массой тела до 20 кг. Тербинафин может быть применен у детей 2–3 лет по решению врачебной комиссии при условии, что предполагаемая польза превышает риск. Итраконазол для лечения микоза головы не следует назначать людям старше 60 лет, с коморбидными состояниями и приемом сопутствующей терапии; противопоказан беременным и кормящим. Итраконазол детям должен назначаться с особой осторожностью при невозможности применения или неэффективности других системных противогрибковых препаратов (гризеофульвина или тербинафина), по решению врачебной комиссии; не следует назначать детям до 3 лет. Флуконазол противопоказан детям до 3 лет. Гризеофульвин противопоказан при беременности и в период лактации, при нарушении функций печени и почек, непереносимости препарата; при применении необходимо контролировать морфологический состав крови 1 раз в 10–15 дней; для лучшей биодоступности следует употреблять жирную пищу; следует воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Наружная терапия

Рекомендуются противогрибковые препараты для местного применения пациентам с дерматофитиями, проявляющимися ограниченным поражением кожи, для наружной терапии, а также пациентам с дерматофитиями, сопровождающимися поражением волос, с целью комбинированной терапии одновременно с системным противогрибковым средством, или в качестве монотерапии (в исключительных случаях при абсолютных противопоказаниях для системной терапии).

Препарат / действующее вещество	Схема применения и дозировки	УУР / УДД
Клотримазол 1% крем, раствор, мазь для наружного применения	Взрослым и детям наносить равномерно тонким слоем на предварительно очищенные пораженные участки кожи 2 раза/сут, захватывая примерно 1 см поверхности здоровой кожи. Продолжительность лечения зависит от этиологии (возбудителя) и локализации инфекции. Как правило, симптомы заболевания исчезают через 2–6 недель.	В тексте УУР/УДД для данной схемы не указаны
Кетоконазол 2% крем	В тексте документа дозировки и схема применения не приведены, кроме указаний: при применении в период лактации не следует наносить на область молочных желез; противопоказан при повышенной чувствительности к кетоконазолу, производным имидазола, другим компонентам препарата.	В тексте УУР/УДД не указаны

Диетотерапия при дерматофитиях не применяется.

Особые группы пациентов

Дети: предпочтительно назначение комбинированной терапии системными и местными противогрибковыми препаратами. При противопоказаниях к системным препаратам ограничиваются наружной терапией, которую проводят столько времени, сколько необходимо для полного излечения. Используют все возможные средства наружной терапии (официнальные и рецептурные препараты, шампуни, в исключительных случаях раствор йода) и эпиляцию волос в очагах поражения. В иностранных рекомендациях местно применяют тербинафин, сертаконазол, аморолфин, кетоконазол, клотримазол, нафтифин и др., часто «off label» по детскому возрасту. Тербинафин и флуконазол внутрь эффективны и безопасны у детей при лечении любых форм дерматофитий. При дерматофитном поражении кожи и ногтей предпочтение отдается тербинафину, но его нежелательно назначать детям младшего возраста. Флуконазол, несмотря на «off label», назначают детям раннего возраста, включая младенцев. Итраконазол из-за ограниченных исследований у детей должен назначаться по строгим медицинским показаниям в исключительных случаях после врачебной комиссии. Гризеофульвин детям при микозах показан при микроспории и трихофитии с поражением волос, вызванной зоофильными грибами.
Пациенты старше 60 лет: из-за медленной регенерации кожи, ногтей и волос терапия может быть от нескольких недель до нескольких месяцев. Решение о продлении стандартной системной или комбинированной терапии принимается по окончании приема системного препарата и оценки микологической и клинической эффективности. Решение о продлении наружной монотерапии принимается через 4–6 недель после начала терапии по результатам оценки. Если лечение неэффективно микологически и клинически, необходимо оценить комплаентность и рассмотреть смену метода/препаратов. При недостаточной эффективности – идентификация вида возбудителя и определение чувствительности к системным противогрибковым препаратам, особенно при подозрении резистентности к тербинафину. Возраст старше 60 лет не является противопоказанием для системных препаратов; выбор по безопасности, с учетом лекарственных взаимодействий и нежелательных явлений. При противопоказаниях – наружная терапия.
Беременные и кормящие грудью: применение системных тербинафина, итраконазола или флуконазола в период беременности и кормления грудью противопоказано. Лечение системными следует отложить до родоразрешения и прекращения грудного вскармливания; проводить наружными средствами: серно-салициловой мазью, средствами с клотримазолом, сертаконазолом, миконазолом, кетоконазолом. Допустимо при необходимости применение кремов с сертаконазолом 2%, миконазолом 2%, кетоконазолом 2%. Решение обоснованное, только если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Также возможно применение крема сертаконазола 2%, крема кетоконазола 2% в период лактации; не наносить на область молочных желез; при необходимости применения в период лактации следует рассмотреть вопрос о прекращении грудного вскармливания.
Сахарный диабет: дерматофитии могут носить распространенный характер и протекать с поражением волос на голове и других участках. Тербинафин внутрь – препарат выбора при лечении микоза и онихомикоза у больных диабетом, так как низкий риск взаимодействия с лекарственными средствами и развития гипогликемии. Итраконазол противопоказан при застойной сердечной недостаточности из-за повышенного риска отрицательного инотропного эффекта; у больных диабетом часто встречается сердечная недостаточность, поэтому тербинафин предпочтительнее. Местное лечение целесообразно при ограниченном грибковом поражении и там, где риск взаимодействия высок. Лечение часто недостаточно эффективно из-за осложнений диабета.
ВИЧ-инфицированные: распространенность микозов и онихомикоза около 30% и коррелирует с уровнем CD4 450 клеток на мкл. Лечат теми же препаратами, что и общую популяцию, но терапия может быть более продолжительной, чаще возникают рецидивы. Из-за повышенного риска лекарственных взаимодействий итраконазола с антиретровирусными препаратами тербинафин и флуконазол являются препаратами выбора, в зависимости от этиологии.

Противопоказания и осложнения

Противопоказания к конкретным препаратам указаны в соответствующих разделах и выносках. Общие положения:

Противогрибковые препараты системного действия (тербинафин, итраконазол, флуконазол) противопоказаны при беременности и в период кормления грудью.
Тербинафин в таблетках противопоказан детям до 3 лет и с массой тела до 20 кг.
Итраконазол противопоказан при застойной сердечной недостаточности; не следует назначать для лечения микоза головы людям старше 60 лет, с коморбидными состояниями и приемом сопутствующей терапии; противопоказан беременным и кормящим; противопоказан детям до 3 лет.
Флуконазол противопоказан детям до 3 лет.
Гризеофульвин противопоказан при беременности и в период лактации, при нарушении функций печени и почек, непереносимости препарата.
Кетоконазол 2% крем противопоказан при повышенной чувствительности к кетоконазолу, производным имидазола, другим компонентам препарата; в период лактации не наносить на область молочных желез.

Возможные осложнения и последствия: при позднем начале терапии и/или тяжелом течении инфильтративно-нагноительных форм микоза головы могут оставаться очаги рубцовой алопеции. После разрешения поверхностных форм могут оставаться поствоспалительные вторичные пятна (гипопигментация или гиперпигментация). При недостаточной эффективности терапии возможна резистентность возбудителя к тербинафину и другим системным противогрибковым препаратам.

Госпитализация: лечение больных дерматофитиями с поражением волос проводится амбулаторно в условиях медицинской организации дерматовенерологического профиля. Госпитализация в стационар инфекционного профиля показана детям с осложненным течением инфильтративно-нагноительных форм дерматофитий с поражением волос, при невозможности надлежащего лечения и ухода за больным ребенком, изоляции от других совместно проживающих детей или взрослых, в том числе детям и взрослым из детских домов, интернатов, домов престарелых, пансионов. Хирургическое лечение проводится амбулаторно при абсцедировании очагов.