Определение и общие сведения
Баланопостит (balanoposthitis) — воспаление кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Термин объединяет два состояния:
- Баланит (balanitis) — воспаление кожи головки полового члена;
- Постит (posthitis) — воспаление кожи крайней плоти (при её наличии).
Как правило, эти процессы сосуществуют вместе, что и определяется термином «баланопостит».
Поражение головки полового члена и крайней плоти воспалительного, атрофического, травматического характера часто является следствием инфицирования мочевых и половых органов, а в 15–20% наблюдений — проявлением системных кожных заболеваний, таких как псориаз, красный плоский лишай, болезнь Бехчета, эритроплазия Кейра, ксеротический облитерирующий баланопостит, плазмоклеточный баланит Зоона и другие.
Коды по МКБ-10
В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10), кодируют:
- N48.1 — Баланопостит;
- N51.2 — Баланит.
Эпидемиология
Распространённость баланопостита в течение жизни оценивают в пределах 12–20% мужского населения. Наибольшему риску подвержены мужчины с сахарным диабетом, у 35% из которых встречается баланопостит. Недавний мета-анализ показал, что circumcisio может снизить частоту воспалительных заболеваний головки полового члена на 68%.
Классификация и клиническая картина
Большинство экспертов различают первичный и вторичный баланопостит.
- Первичный баланопостит — острый или хронический контактный дерматит, факторами развития которого могут являться различные местнодействующие лекарственные препараты или реакция на вагинальный экссудат половых партнёрш при незащищённом сексе, а также на фоне фимоза, удлинённой крайней плоти, несоблюдения правил личной гигиены, у пациентов с эндокринными заболеваниями (сахарным диабетом, микседемой и др.).
- Вторичный баланопостит — развивается вследствие воздействия на крайнюю плоть и головку полового члена инфицированных уретральных выделений или мочи с высоким содержанием глюкозы у пациентов с сахарным диабетом, а также при несоблюдении личной гигиены и гигиены половой жизни.
В настоящее время предложена классификация баланопостита, в соответствии с которой различают баланопостит, вызванный инфекционными агентами, и баланопостит как проявление заболеваний неинфекционной этиологии. Во втором случае различные предраковые заболевания тоже могут сопровождаться проявлением баланопостита.
Таблица 1. Классификация баланопостита
| Баланопостит, вызванный инфекционными агентами | Баланопостит, как проявление неинфекционных дерматозов | Баланопостит, как проявление предраковых заболеваний |
|---|---|---|
|
|
|
* имеется предположение об ассоциации с хламидийной инфекцией
Клиническая картина
Субъективные симптомы баланопостита (жалобы):
- зуд, жжение кожи головки полового члена и/или крайней плоти;
- высыпания, налёт на коже головки полового члена и/или крайней плоти.
Объективные симптомы баланопостита (при клиническом/физикальном обследовании):
- Налёт (отделяемое);
- Гиперемия и/или отёчность;
- Эрозивные и/или язвенные элементы, трещины;
- Папулы и/или пустулы;
- Крупно- или мелко-пластинчатое шелушение;
- Неприятный запах.
Косвенные признаки баланопостита:
- Следы выделений на нижнем белье.
Клиническая характеристика инфекционного баланопостита
- Баланопостит, вызванный возбудителями ИППП (N.gonorrhoeae, C.trachomatis, M.genitalium, T.vaginalis), как правило, протекает в ассоциации с уретритом в связи с тем, что воспалительный процесс в мочеиспускательном канале распространяется на головку полового члена и крайнюю плоть. Выделения из мочеиспускательного канала, дизурия и другие уретральные симптомы часто сопровождаются воспалительными очагами на коже головки полового члена и внутреннем листке крайней плоти.
- Кандидозный баланопостит (дрожжеподобные грибы рода Candida spp.) характеризуется зудом, жжением кожи головки полового члена, крайней плоти, появлением «творожистых» налётов или выделений из препуциального мешка, характер которых может варьировать от белесоватых слизистых до гнойных. Воспалительные элементы могут быть представлены эритематозными очагами на головке полового члена и внутреннего листка крайней плоти, пустулами, эрозиями, сопровождающимися болезненностью. Возможно наличие сухих тусклых очагов красного цвета с мацерированной поверхностью.
- Аэробный баланопостит (Streptococcus гр. А, Staphylococcus aureus и некоторые микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (E.coli)) имеет широкий спектр проявлений: от незначительной эритемы и отёка кожи головки полового члена и крайней плоти до острых клинических форм воспалительного процесса (формирование трещин и выраженного отёка).
- Анаэробный баланопостит обусловлен G.vaginalis, A.vaginae, Bacteroides spp., Fusobacterium spp. и некоторыми другими анаэробными микроорганизмами, как правило, ассоциированными с бактериальным вагинозом. Заболевание проявляется наличием отделяемого с резким запахом, отёчностью.
Критерии диагностики
Диагноз баланопостита/баланита базируется на данных изучения анамнеза заболевания и результатах клинико-лабораторных исследований.
Ключевые диагностические маркеры:
- При изучении анамнеза важно определить риск инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), наличие или отсутствие уретрита. Риск определяется возрастом, количеством сексуальных партнёров, практикой сексуальных отношений с мужчинами, а также использованием или неиспользованием презервативов при различных видах сексуальных контактов.
- При использовании презервативов возможна реакция на латекс.
- Для определения этиологии баланопостита осуществляется получение биологического материала из уретры, с кожи головки полового члена и препуциального мешка.
- Во всех случаях обнаружения кандидозного баланопостита проводят обследование для исключения сахарного диабета.
Показания для проведения лабораторных исследований
- Субъективные симптомы баланопостита (жалобы);
- Клинические симптомы баланопостита.
Рекомендации по сбору анамнеза
Рекомендуется на первичном приёме выяснить у пациента с подозрением на баланопостит/баланит причину обращения, характер субъективных симптомов (жалобы пациента). УУР — C, УДД — 5.
Также выясняют:
- когда появились симптомы заболевания, динамику развития патологического процесса;
- применение системных или/и местных медикаментов по поводу симптомов и в связи с интеркуррентными заболеваниями;
- наличие и характер симптомов у полового партнёра;
- анамнез жизни: социальное положение, профессиональные вредности, соматические заболевания, аллергологический анамнез, употребление алкоголя, наркотиков, курение;
- сексуальный анамнез: сексуальная ориентация, возраст начала половой жизни, семейное положение, наличие/отсутствие постоянного полового партнёра, характер сексуальных контактов — вагинальный, оральный, анальный, дата последнего полового контакта;
- анамнез по ИППП: наличие ИППП в анамнезе, анамнез ИППП у полового партнёра;
- урологический анамнез: перенесённые урологические заболевания, нарушения сексуальной функции, бесплодие;
- наличие факторов риска ИППП: возраст менее 25 лет, наличие нескольких половых партнёров или/и случайных половых контактов без использования барьерных средств защиты, урогенитальные инфекции у половых партнёров, сексуальное насилие, занятие коммерческим сексом, гомосексуализм, употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем, отсутствие определённого места жительства.
Физикальное обследование
Рекомендуется проводить пациенту с подозрением на баланопостит/баланит физикальное обследование. УУР — C, УДД — 5.
Осмотр кожных покровов головы, туловища, верхних и нижних конечностей, придатков кожи, видимых слизистых оболочек, пальпация регионарных лимфатических узлов, пальпация живота; пальпация органов мошонки и полового члена, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков; осмотр кожи через стекло при надавливании (витропрессия) — при наличии эритематозных очагов.
Не применяются биологические, химические и алиментарные провокации с целью повышения эффективности диагностики ИППП.
Лабораторные исследования
- Рекомендуется пациентам с субъективными или/и объективными симптомами баланопостита при подозрении на инфекционную этиологию заболевания проведение микроскопического исследования секрета крайней плоти с целью выявления Treponema pallidum при помощи темнопольной микроскопии нативного материала, грибов рода Candida, T.vaginalis, определения морфотипов бактерий и оценки степени выраженности воспалительного процесса (количество ПМЯЛ). УУР — C, УДД — 5.
- Рекомендуется пациентам с субъективными или/и объективными симптомами баланопостита проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого из уретры на возбудители ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis). УУР — C, УДД — 5.
- Рекомендуется пациентам с субъективными или/и объективными симптомами баланопостита и наличием факторов риска ИППП при невозможности использования молекулярно-биологических методов лабораторной диагностики проведение микробиологического (культурального) исследования отделяемого из уретры на Trichomonas vaginalis; микробиологического (культурального) исследования отделяемого из уретры на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) для верификации возбудителей. УУР — C, УДД — 4.
- Рекомендуется пациентам с субъективными или/и объективными симптомами баланопостита для определения тактики ведения пациентов:
- проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого из уретры на вирус простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) и/или определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов в везикулярной жидкости, соскобах с высыпаний методом ПЦР;
- проведение молекулярно-биологического исследования биологического материала из уретры на вирус папилломы человека (Papilloma virus);
- проведение лабораторного исследования с помощью микробиологического (культурального) исследования соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты) или молекулярно-биологического исследования отделяемого из уретры на грибы рода кандида (Candida spp.) по возможности, с уточнением вида и количественной оценкой содержания возбудителей заболевания.
- Рекомендуется пациентам с баланопоститом проведение микробиологического (культурального) исследования биологического материала с кожи головки полового члена и крайней плоти для определения аэробной и анаэробной бактериальной микрофлоры и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. УУР — C, УДД — 4.
- Рекомендуется пациентам c баланопоститом и выявленными ИППП обследование на сифилис, ВИЧ и вирусные гепатиты В и С:
- определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови и в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови;
- определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;
- определение антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови.
Комментарии к лабораторной диагностике:
- При подозрении на чесотку детекция возбудителя возможна также с помощью микроскопического исследования соскоба кожи на клещи.
- Необходимо соблюдение условий и сроков логистики транспортных сред с биологическим материалом.
- Культуральное исследование на Neisseria gonorrhoae и Trichomonas vaginalis проводят при недоступности молекулярно-биологических исследований.
- При верификации диагноза папилломавирусной инфекции или генитального герпеса дальнейшее ведение пациентов осуществляется согласно соответствующим клиническим рекомендациям. Установление видового состава Candida особенно важно при неэффективности стандартной терапии.
- Не следует проводить туалет наружных половых органов накануне забора материала с головки полового члена и крайней плоти.
Инструментальные и иные методы диагностики
- Рекомендуется в отдельных случаях с целью дифференциальной диагностики дерматозов генитальной локализации применять у пациентов осмотр кожи под увеличением (дерматоскопию). УУР — C, УДД — 4.
- Рекомендуется для дифференциальной диагностики генитальных дерматозов у пациентов, а также для верификации предраковых заболеваний полового члена, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи. УУР — C, УДД — 5.
- Рекомендуется пациентам при наличии показаний приём (осмотр, консультация) врача уролога первичный для верификации осложнений и определения дальнейшей тактики ведения пациентов. УУР — C, УДД — 5.
- Рекомендуется пациентам при наличии показаний приём (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный для верификации дерматозов с генитальной локализацией, ИППП и определения дальнейшей тактики ведения пациентов; приём (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный для верификации заболеваний желез внутренней секреции и определения дальнейшей тактики ведения пациентов. УУР — C, УДД — 5.
Требования к получению биологического материала для проведения лабораторных исследований на ИППП:
- сроки получения биологического материала с учётом применения средств с антибактериальным действием: (молекулярно-биологические исследования — через 3-4 недели с помощью ПЦР, отделяемого уретры на возбудителей инфекции, передаваемые половым путём (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium);
- получение биологического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений — через 15-20 минут после мочеиспускания;
- соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.